견봉하 충돌 모델에 대한 반증 : 시대의 종말(The End of an Era)

어깨 통증은 흔한 근골격계 질환 및 증상을 의미하며, 임상에서 Orthopedic PT들이 많이 접하는 부위이다. 대부분 급성 염증성 질환은 열,전기와 진통소염제를 복용하며, 그 결과를 지켜보지만 급성 석회성 건염, 유착성 관절낭염과 같이 통증으로 인해 일상 생활에 큰 지장이 있는 경우 주사 치료가 같이 병행된다.

 

사실 PT들이 가장 많이 접하는 어깨 통증 환자는 대부분 수술 후 재활(회전근개 봉합술, 견봉성형술), 유착성 관절낭염 그리고 견봉하 통증(충돌) 증후군이 지배적이다. 오늘은 견봉하 충돌 증후군이 아닌 '견봉하 통증 증후군' 또는 '회전근개 관련 어깨 통증'이라는 용어를 지원해야 한다는 개념을 소개해보고자 한다.

 

1972년에는 굉장히 많은 일이 있었던 해이다. 저는 실제 그 시대의 삶을 직접적으로 경험하지 못하였지만, 마크 스피츠(마이클 펠프스 이전의 최고의 수영선수)가 올림픽에서 7개의 금메달을 획득하였고, 동시에 뮌헨 올림픽 테러 만행이 있어났으며, 전 세계 최초로 디지털 시계가 소개된 한해였다.

 

또한 미국의 유명한 정형외과 의사힌 찰스 니어(Charles Neer)는 '어깨 만성 충돌 증후군에 대한 전방 견봉 성형술 : 예비 보고서'라는 논문을 발표하였다. 이 논문은 엄격한 기준으로 선별된 탄탄한 과학 논문은 아니였으며, 지금으로 따지자면 개인이 운영하는 자신의 블로그에 글을 올린 정도로 설명할 수 있다.

 

하지만 니어의 보고서는 반 세기 동안 정형외과 진료 방향에 새로운 패러다임을 불러 일으킬 정도로 엄청난 파급 효과를 일으켰다. 어깨 통증의 주요 원인을 특히 팔을 올릴 때 극상금 힘줄과 견봉하 활액낭과 같은 관련 구조가 견봉에서 마모되는 것이라고 주장하였고, 1983년에 그는 '회전근개 파열의 95%가 충돌로 인해 발생'한다고 주장하였다.

 

이러한 충돌(impingement)를 막기 위해 수술적 제거 방법을 권장하였으며, 지난 반 세기 동안 이용 가능한 통계에 따르면, 전 세계 수백만 명의 사람들이 이러한 개념하에 견봉 성혈술을 받은 것으로 확인되었다. 

기타 다른 전문가 또한 충돌 과정에서 견봉의 비정상적인 모양을 원인으로 설명하였으며, 구부러진 견봉으로 인해 견봉 아래 위치한 공간이 감소되어 마찰이 심해져 더 많은 손상을 발생 시킬 수 있다고 주장하였다.

 

 

그러나 견봉하 감압술 수술에 대해 반대하는 의견도 있었으며, 견봉과 증상(Symptom) 사이의 관계에 대한 의문이 지속적으로 제기되었다. 2년의 추적 관찰 연구에서는 견봉 제거와 활액낭 절제술이 활액낭만 절제하였을 때 보다 더 유익하지 않다고 보고하였고, 최근 12년간의 추적 관찰 연구에서도 이와 동일한 결과를 보고하였다.

 

견봉하 충돌 이론에 대한 서술적 도전이 여러차례 발표되었고, 실제 견봉 수술 대상자에게 운동(재활)과 같은 다른 중재를 통해 동등한 결과를 얻을 수 있다고 주장되고 있다.

 

견봉성형술의 보고된 이점이 견봉의 형태를 제거하여 나타난 것이 아니라, 오히려 수 주간의 '상대적 휴식'과 수술 후 점진적인 재활에 기인할 수 있다는 가설이 제기되었고, 수술에 대한 환자의 기대 및 위약 효과에 의할 수 있다는 전문가들의 의견들이 제시되었다.

 

최근 발표된 Can Shoulder Arthroscopy Work(CSAW) 연구 결과에서도 견봉성형술이 기타 다른 무작위 치료에 비해 유익하지 않는다고 보고하였으며, 이러한 발견은 견봉하 감압 수술의 생체역학적 이점에 대한 제안된 근거에 실질적으로 이의를 제기할 수 있으며, 이 수술의 시대가 끝났음을 알릴 수 있는 계기이다.

 

여러 증거에 따르면 운동 프로그램은 1년, 2년, 4년, 5년 및 10년 추적 관찰 결과 견봉하 충돌증후군 및 회전근개 부분 파열 환자에게서 수술만큼 효과적이라는 것이 밝혀졌다. 그러나 여기에는 상당히 큰 '방 안의 코끼리'가 있으며, 수술이 위약일 수 있다면 마찬가지로 운동 또한 위약이 될 수 있다는 것이다.

 

또는 두 가지 개입 모두 환자의 증상이 감소되는 것은 어찌보면 질병의 자연스러운 결과일 수도 있다. 그러나 증거 기반 진료(치료)를 지지하는 사람들은 효과가 동일한 두 가지의 치료 방법들 있다면, 치료 권유에 있어 시간 및 경제적인 부분을 항고려해야하며, 한정된 자원을 보다 적절한 방식으로 활용해야 한다. 또한 활동 및 운동 기반 개입은 중요하고도 중요한 건강상의 다양한 이점을 제공한다는 것이다.

 

마지막으로 현재 사용되고 있는 견봉하 충돌(impingement)라는 용어는 부적절하다. 개인의 수술 결정은 물리치료가 유익할 수 있다는 낮은 기대감을 초래할 수 있으며, 따라서 현재 입증되지 않은 병리해부학적 모델을 중심으로 수술의 필요성을 규정하는 것은 이러한 낮은 기대감을 가중 시킬 수 있다.

 

중재로서의 운동 기반 치료가 일차 접근 방법으로 수술과 별개로 유익할 수 있음을 암시하는 용어는 개인이 적극적인 관리 참여하도록 동기를 부여할 수 있으며, 이는 견봉 이론과 관련된 불확실성과 함께 회전근개 관련 어깨 통증(Rotator Cuff Related Shoulder Pain, RCRSP)이라는 용어가 제안된 주된 이유이다.

 

이러한 연구를 통해 증상의 원인으로 보이지 않는 구조를 암시함으로써 Yellow flag를 유발하지 않는 신중하게 구성된 언어를 사용하여야 하며, 앞으로도 견봉하 충돌 모델을 반증하는 근거들이 지속적으로 업데이트 될 것이다.

 

Have you ever seen a real shoulder impingement ? 여러분은 실제 어깨가 충돌되는 것을 보았습니까?

@Oiriginal from : The End of an Era / By. Jeremy Lewis PhD, FSCP