회전근개 관련 어깨 통증 : 특수 검사를 더 이상 시행할 필요가 없습니다.

안녕하세요? 물리치료사 구선생입니다. 최근 외부 일정과 개인적인 사정으로 몇 달간 글을 쓰지 못하고 있었는데, 비교적 여유가 생겨 그 동안 공부하였던 내용들을 공유하고자 합니다.

 

여러 자료 중 2020년 JOSPT에 발간된 'It is time to put special tests for rotator cuff related shoulder pain out to pasture' article을 리뷰하도록 해보겠습니다. 실제 임상에서 특정 손상을 확인하기 위해 특수 검사의 활용도가 많지만 이에 대해 비판적인 시각으로 바라보는 내용입니다.

제목을 번역하자면 '회전근개 관련 어깨 통증에 대한 특수 검사를 더 이상 사용하지 않아도 된다'라는 내용이며, 두 명의 저자들이 도대체 무엇 때문에 비외상성 어깨 통증에 대해 특수 검사의 활용을 삼가하라고 하는지에 대한 내용을 차차 알아가보도록 하겠습니다.

 

 

임상의들은 정형외과적 신체 검사(Orthpedic Physical Examination)를 통해 진단(Diagnosis)하고 의사 결정을 지원합니다. 신체의 각 부위에는 고유한 정형외과적 신체 검사(특수 검사)들이 존재하죠. 이 글에서는 회전근개 관련 어깨 통증(RCRSP)에 사용되는 검사들에 초점을 맞추고 있습니다.

 

회전근개 관련 어깨 통증(Rotator Cuff Related Shoulder Pain, RCRSP)은 견봉하 충돌 증후군, 회전근개 건병증, 윤활낭 병변, 외상성 또는 비외상성 부분 및 완전 파열을 포함하는 포괄적인 용어로써, 이와 관련된 환자들은 일반적으로 외회전 또는 외전 동작 시 통증(pain)과 쇠약감(weak)을 호소합니다.

 

임상에서는 70가지 이상의 어깨와 관련된 특수 검사(special test)가 사용되고 있으며, 관절와순, 회전근개, 견봉쇄골관절, 이두건 병리, 불안정성, 견봉하 충돌, 견갑골 기능장애 등을 진단하기 위해 고안되었습니다. 그러나 이 검사들이 왜 '특수'한것으로 여겨지는지는 불분명합니다.

 

본 article에서는 회전근개 관련 어깨 통증 진단에 사용되는 정형외과적 검사들의 현재 사용 방식과 유효성을 설명하며, 임상에서 이 검사들을 어떻게 활용할 수 있을지에 대해 고민하고 있습니다.

 

이 글을 계속해서 읽고 나가기 전 아래의 질문들을 스스로에 던져보시기 바랍니다.

 

1. 임상의가 특수 검사를 통해 실제로 증상을 유발하는 특정 조직을 정확히 식별할 수 있는가?

 

2. 영상 소견(예: 윤활낭의 비후, 회전근개 건병증, 힘줄의 퇴행성 변화 및 파열, 이두건 병리 등)이 실제 환자의 증상을 설명하는가?

 

3. 외과의사가 위와 같은 병변에 대해 교정 수술을 시행할 때, 그 병변이 정말 증상의 원인이라는 확신을 가질 수 있는가?

 

• 특수 검사의 동시 타당도(Concurrent Validity)

신뢰할 수 있는 검사는 그 검사가 주장하는 바를 실제로 측정할 수 있어야 합니다. 어깨 부위의 특수 검사의 타당도(Validity)를 조사하는 가장 일반적인 방법은 해당 검사 결과를 병리 상태을 잘 찾아내는 것으로 알려진 방법(예 : Gold standard & Reference standard)과 비교하는 것 입니다.

 

즉, 검사 결과가 이미 검증된 기준 검사(골드 스탠다드)와 동일한 시점에서 유사한 결과를 보이는 정도를 의미하며, 새로운 검사나 측정 도구가 현재 시점에서 기존의 신뢰할 수 있는 검사와 동일한 것을 측정하고 있음을 입증하는 방법입니다.

 

어깨 질환에 대한 일반적인 Reference standard는 방사선 검사, 자기공명영상(MRI), 진단 초음파, 관절경이 있으며, 특정 어깨 구조의 병리적 이상을 밝혀내기 위해 유요한 검사라면, 위에서 말한 다양한 영상 검사에서 또한 양성(Positive) 소견이 관찰되어야 하며, 만약 아니라면 반대로 음성(Negative) 소견을 보여야 합니다.

 

하지만 어깨의 증상을 유발하는 구조물을 확인하기 위해 사용되는 정형외과적 검사는 제한점이 존재합니다. 그 이유는 바로 영상 진단에서는 어깨에 증상이 없는 사람들에게서도 회전근개와 윤활낭, 견봉의 형태, 관절와순, 그외 어깨 구조물의 이상 소견이 자주 발견되기 때문입니다.

 

한 연구에서는 편측 어깨 통증이 있는 123명을 대상으로 양측 어깨에 대해 MRI를 촬영한 결과, 통증이 있는 어깨와 통증이 없는 어깨 모두에서 유사한 수준의 이상 소견이 발견되었습니다. 단지, 극상근의 전층 파열과 견갑상완관절 골관절염만이 통증이 있는 어깨에서 10% 더 높은 발생률을 보였습니다.

 

이러한 이유로 MRI와 진단용 초음파는 어깨 정형외과 검사의 'Gold standard'으로서 적절하지 않을 가능성이 높습니다. 따라서 최소한 어깨 관련 정형외과 검사가 회전근개 관련 어깨 통증(RCRSP)을 진단하는데 얼마나 유효한지를 판단하는 것을 사실상 불가능하다고 볼 수 있습니다.

 

즉, 영상 검사에서 구조적 이상이 보인다고 해서 반드시 통증의 원인이라 단정지을 수 없으며, 무증상자에게도 흔하게 발견되는 이상 소견은 검사 해석 시 매우 신중해야 한다는 점을 의미합니다. 정형외과 검사와 영상 진단은 보완적 수단일 뿐, 항상 환자의 임상 증상과 병력 청취가 함께 고려되어야 정확한 진단이 가능합니다.

 

• 특정 어깨 구조물의 분리(Isolating specific shoulder structure)는 환상에 불과하다.

회전근개 관련 어깨 통증(RCRSP)을 확인하기 위해 고안된 특수 검사는 특정 구조물을 선택적으로 검사할 수 있다는 가정에 크게 의존하고 있습니다. 즉, 검사 중 통증이 재현되면 그 통증이 검사 대상이 된 구조물에서 비롯되었다고 해석하는 것 입니다.

 

예를 들어 텅빈 깡통 검사(Empty can test)는 극상근의 힘줄을 선별적으로 자극할 수 있다고 가정하며, 이 테스토로 통증이 유발되면 그 원인이 극상근(Supraspinatus)에 있다고 판단하는 것입니다. 하지만 이런 가정 자체가 현실적으로 성립되기 어렵습니다.

 

어깨 관절은 여러 구조물들이 서로 밀접하게 연결되어 있고 작용하는 복잡한 관절입니다. 하나의 검사로 단일 구조물만을 정확히 평가하는 것은 매우 어렵고, 검사를 통해 통증이 뷰라되었다 하더라도 그것이 특정 구조물에 기인했다고 단정짓기보다는 다른 관련 조직의 관여 가능성도 열어두고 있어야 합니다.

 

해부학 및 조직학적 연구에 따르면, 회전근개 힘줄들을 서로 복잡하게 얽혀 있으며, 관절낭, 인대, 윤활낭 조직과도 매우 밀접하게 연결되어 있습니다. 이러한 상황에서 임상의가 어깨 검사를 통해 관련 구조들이 혀 있는 상태에서 하나의 회전근개 근육과 힘줄만을 분리하여 평가한다는 것은 과연 가능할까요?

 

 

이 주장을 뒷받침하는 사실로 Empty can test와 Full can test가 극상근(Supraspinatus)를 분리하여 평가할 수 없다는 것이 명확하게 드러나고 있습니다. 실제로 Empty can test를 시행할 때 총 9개의 어깨 근육이 활성화되었고, Full can test에서는 다른 8개의 근육이 동시에 활성화되었습니다.

 

이러한 문제들은 특수 검사(Special test)를 시행하는 동안 환자가 느끼는 통증(Pain)만으로 증상(Symptom)의 정확한 원인을 임상적으로 판단하려는 사고 과정에 강력한 의문점을 제시하게 할 수 있습니다. 

 

• 통증의 원인이 극상근 힘줄(Supraspinatus tendon)이 아니라면 어디에서 기인되는 걸까?

검사를 통해 느껴지는 통증을 특정 구조물(Specific structure)과 직접적으로 연관짓는 것은 신뢰성이 낮습니다. 염증 반응이 일어나는 동안 인터루킨-1β(IL-1β)가 분비되며, 이는 통각 과민(Hyperalgesia)에 영향을 줄 수 있습니다. 또한 Empty can 검사는 통증 유발이 쉬운 윤활낭 조직을 과도하게 자극할 수 있는데, 회전근개 관련 어깨 통증(RCRSP)로 진단 받은 환자들의 경우 이 윤활낭 조직 내에는 Substance P와 염증성 사이토카인이 높은 농도로 존재합니다.

 

우리는 이제 통증이라는 경험이 단순한 감각이 아닌, 뇌에서 생성되는 복합적인 결과물이라는 점을 이해하고 있습니다. 실제로 통각 자극(Nociception) 없이도 통증이 발생할 수 있습니다. 이러한 시슬을 어깨 정형외과 검사의 타당성에 대해 더욱 깊은 의물을 제기합니다. 즉, 다양한 특수 검사들은 실제로 이미 과민해진 조직을 단순히 자극하고 있는 것일 수도 있습니다. 

 

• 특수 검사(Special test)가 그렇게 특별하지 않다면, 왜 임상의들은 여전히 그것을 사용할까?

현재의 근거들은 회전근개 관련 어깨 통증(RCRSP)에 대한 특수 겅사의 임상적 유용성에 대한 의문을 제기하고 있으며, 그러한 검사들이 검사들이 임상 현자에서 널리 사용되는 것 자체에 대해서도 문제를 제기하고 있습니다. 평가 과정에서 모두가 알고 있지만 외면하고 있는 '코끼리 한마리(Elephant in the room)'가 분명히 존재하고 있죠.

 

• Elepaht in the room : 이 표현은 모두가 인지하고 있지만 공론화하지 않는 문제를 비유적으로 말합니다. 즉, 어깨 문제를 확인하기 위해 시행되는 특수 검사의 타당성과 실효성에 문제가 있음에도, 임상에서 관행적으로 계속 사용되고 있다는 현실을 비판적으로 지적하는 표현입니다.

 

그럼에도 불구하고 임상의들이 여전히 이러한 특수 검사(Special test)를 사용하는 3가지 이유는 아래와 같습니다.

 

1) 단순함(Simplicity)

현대 근골격계 임상에서는 증상의 구조적 원인을 찾는 데 집착하는 경향이 있습니다. 물론 통증을 경험하여 병원에 내원하는 환자분들에게 자신이 아픈 이유가 무엇인지를 쉽게 설명하기 도움이 되는 건 부정할 수 없는 사실이며, 다양한 특수 검사 중 임상적 유효성이 높은 검사 방법들이 물론 존재하고 있습니다.

 

다소 복잡한 평가 과정을  단순한 예/아니오 형태로 축약할 수 있는 특수 검사는 큰 매력으로 다가옵니다. 그러나 어깨 검사의 결과를 분석한 문헌의 체계적 고찰 및 메타분석에서는 임상의들에게 단 하나의 검사도 추천할 수 없다는 결론을 내렸으며, 또한 근골격계 통증 관리에 대한 11개의 최선의 실전 지침들 중 그 어떤 것도 정형외과적 신체 검사(특수 검사)를 포함하지 않았습니다. 

 

2) 익숙한 방식을 고수하는 임상가들(Teaching old clinicians new tricks)

시간 제약과 연구 접근성의 한계로 인해 많은 임상의들은 과거에 자신이 배운 방식대로 진료를 계속하는 경우가 많으며, 최신 임상적 과제에 대해 잘 알지 못하는 경우도 있습니다. 그들은 종종 '우리는 항상 이렇게 해왔다'는 접근이 익숙하기 때문입니다. 또한 건강 관련 연구 결과가 실제 임상에 반영되기 까지 수십년이 걸릴 수 있으며, 시간이 지나 임상에 반영되었을 때는 이미 임상적 효용이 감소할 가능성이 높습니다. 

 

3) 새로운 임상가들에게 오래된 기술을 가르침(Teaching new clinicians old tricks)

학생들은 학부 및 대학원 교육에서 특수 검사(Special test)를 배우는 것이 일반적입니다. 이들은 배운대로 적용하고 정당화하는 학습 경험을 통해 임상 능력을 키우기 때문에, 현장에서 특수 검사를 사용하는 선배 임상가들의 모습을 그대로 따라하게 됩니다. 다양한 이유로 인해 새로운 임상가들도 이러한 임상 방식을 학습하려는 경향이 강합니다.

 

• 어깨 질환 진단 접근 방식의 진화 (Evolving teh approach to diagnosing shoulder problems)

우리는 학계와 임상 현장에서 회전근개 관련 어깨 통증(RCRSP)에 대한 특수 검사를 가르치고 사용하는 것을 중단해야 한다고 주장합니다. 이러한 검사들은 이제 그 수명을 다했기 때문입니다. 그 동안 동료 의료진과 환자들을 돕기 위해 임상 검사를 개발하고자 노력해 온 연구자들과 임상의들께 감사의 뜻을 전합니다. 

 

그러나 현재의 과학적 근거를 바탕으로 볼 때, 그리고 통증을 유발하는 조직과 통증 경험을 정확하게 식별할 수 있는 기준 시스템이 마련되기 전까지는, 임상가와 교육자들이 이러한 특수 검사들을 더 이상 사용하지 않아야 한다고 생각하며, 이제는 이러한 검사들을 역사 속으로 보내야 할 때 입니다.

 

수술적 치료든 비수술적 치료든 특수 검사를 통해 환자에게 증상의 원인을 설명하는 방식은 더 이상 사용되어서는 안됩니다. 명확한 외상에 의한 것이 아닌 비외상성 어깨 통증에 대해 특수 검사 결과나 영상의학 검사에 의존해 주사나 수술 같은 침습적 치료를 권유하는 것은 사실상 바람직한 임상 실천이라 보기 어렵습니다.

 

회전근개 관련 어깨 통증(RCRSP)에 대한 특수 검사는 임상가가 증상을 유발하는 어깨 구조를 식별하는데 도움이 되지 않으며, 오히려 통증을 해부학적 구조물 문제로만 해석하려는 좁은 시간을 고찰 시킬 수 있습니다.

 

실제로 임상가는 어깨의 정형외과적 특수 검사를 사용하지 않고도, 환자 면담과 기본적인 신체 검사를 통해 RCRSP가 증상의 가능성이 있는 원인이라는 가설을 세우는 것이 충분히 가능합니다. 만약 RCRSP 관련 어깨 특수 검사를 사용한다면, 그 해석은 단지 증상의 재현 여부에만 국한되어야 하며, 특정 구조가 원인이라는 단정적 해석은 삼가야 합니다.

 

현재 회전근개 관련 어깨 통증(RCRSP)를 둘러싼 최신 근거들을 고려할 때, 이 글 서두에 제기한 질문들에 대한 우리의 답은 무엇인가요? 그 답은 세 가지 질문 모두에 대해 단호한 '아니오' 입니다. 질문에 대한 아니오라는 대답을 단순히 전문가스럽지 못하다고 생각하지 마세요. 전문가란 항상 자신의 의사 결정에 대해 의심하고 비판하고 합리적인 추론하는 하는 직업군을 의미하기 때문입니다.

 

1) 어깨 특수 검사(Special test)는 증상을 유발하는 구조를 정확하게 식별할 수 없습니다.

 

2) 이는 통증 유발 검사(Pain provocation test)로 간주되어야 하며, 환자가 생맇가적 움직임이나 임상적 활동, 기능적 과제를 수행하는 동안 이미 증상을 재현했다면, 특수 검사에서 유사한 통증이 나타나는 것은 추가적인 정보를 제공하지 못합니다.

 

3) 특수 검사를 바탕으로 환자에게 증상의 원인이 특정 구조임을 설명하고, 해당 구조에 대한 수술적 또는 비수술적 중재를 권하는 것은 최선이 아닐 뿐만 아니라 용납될 수 없는 임상적 접근입니다.

 

포괄적인 임상 면담과 신체 검사 그리고 영상의학적 검사의 활용을 통해 특수 검사 없이 회전근개 관련 어깨 통증(견봉하 충돌 증후군, 회전근개 건병증, 윤활낭 병변, 외상성 또는 비외상성 부분 및 완전 파열을 포함)에 대한 진단 가설을 충분히 수립할 수 있습니다.