OOO 두통에는 도수치료도 효과적인 치료 방법이다.

비교적 최근 목, 어깨 통증과 더불어 두통을 호소하는 환자분들을 치료하면서 느낀 점과 치료 방향성에 대해 정리하고, 공유하려는 목적으로 글을 작성하게되었다.
 
일반적으로 두통(Headahce)에 기여하는 요인과 종류들은 다양하다. 국제두통학회(IHS)에 의하면 두통의 종류를 약 300가지로 분류하고 있으며, 이를 전부 공부하는 것은 신경외과 또는 두통 전문의가 아닌 이상은 어렵다고 생각한다.
 
물리치료사로써 처음 두통에 대해 공부할 때 임상에서 흔히 볼 수 있는 경추성 두통, 긴장성 두통, 편두통의 차이와 임상 특징을 이해하고 환자분들이 호소하는 주요 증상을 감소 시키기 위해 물리치료, 도수치료, 운동치료를 제공할 수 있었다.
 
두통의 유병률은 평균적으로 여성분들이 많으며, 대부분 사무직에 종사하는 분들이 많다. 이들은 근무지에서 다른 직업들과 다르게 카페인 복용량이 상대적으로 많고, 책상 인근에는 항상 타이레놀과 진통 소염제가 구비되어 있고, 적으면 하루에 1개에서 많으면 그 이상을 먹는다고 말한다.
 
사람들은 통증을 경험하고 병원에 방문하게 되며, 대다수는 초기 약물 치료를 권유받는다. 이외의 두통에 도움이 될 수 있는 다양한 치료를 처방할 수 있으며, 이를 통해 물리치료사는 두통 환자분들을 치료할 수 있는 기회를 제공받는다.
 
물리치료사가 치료 중 자주 활용하는 도수치료는 근육과 근막을 수동적으로 조작하여 통증과 긴장을 감소시키고, 신체 기능의 회복을 목적으로 수행한다. 도수치료는 신체 기능장애(Somatic dysfunction)을 확인하고 치료하기 위함이며, 여기서의 신체 기능장애는 쉽게 근골격계 불균형(과긴장, 부정렬, 움직임 제한)으로 정의된다.
 
신체 기능장애는 조직의 질감(Texture), 비대칭(Asymmetric), 가동범위 (Range of motion), 압통(Tenderness)를 근거로 하여 평가하며, 이와 같은 검사를 정골의학에서는 TART라고 줄여서 설명한다. 이는 치료를 하기 전에 수행하는 아주 기본적인 평가 방법이다.
 
두통과 관련되어 처음 접한 내용은 Travell & simons의 통증유발점(Trigger point) 내용이였고, 경추와 견갑대 인근에 있는 근육의 단단한 띠(Taut band)는 국소 압통(T.d)와 더불어 신체 다른 부위로 통증을 나타낼 수 있는 연관통(Referred pain) 패턴이 특징이며, 여기서의 두통과 관련된 주요 근육으로는 상부 승모근, 흉쇄유돌근, 후두하근, 판산긍, 저작근, 관자근 등이 있다.
 
두통은 현대 사회에서 많은 사람들이 호소하는 대표적인 근골격계 증상으로 위에서 말했듯이 이 대부분의 두통은 크게 경추성 두통, 긴장성 두통, 편두통으로 크게 분류할 수 있으며, 각각 임상적 특징의 차이가 있다.
 
일단 통증의 위치와 부위가 다르다. 경추성 두통과 편두통은 양측성이 아닌 편측성 통증이 특징이며, 긴장성 두통은 이와 다르게 양측성 증상이 발생한다. 또한 경추성 두통의 목의 자세와 움직임에 반응하지만, 일반적으로 긴장성 두통과 편두통은 목의 자세와 움직임에 반응하지 않는 것이 주요 특징이다.
 
경추성 두통은 상뷔 경추 분절(Upper cervical region)의 기능부전으로 설명되는 것이 일반적이며, 긴장성 두통은 대후두신경(Greater occipital nerve)의 압박에 의해 발생한다는 가설이 제시되었다. 또한 편두통은 머리와 얼굴의 한쪽에서 나타나는 두통을 가르키는 용어지만, 의학적으로 일측성, 박동성 통증이 일정 시간 이상 지속되는 것으로 정의되며, 전형적으로 메스꺼움, 빛과 소음에 대한 민감성을 동반하는 것으로 소개되고 있다.
 
급성 두통을 치료하기 위해 국소 마취제를 이용한 치료 방법들이 존재하며, 많이 사용되는 치료로는 바로 후두신경 차단술(OCNB)이다. 이는 리도카인 또는 부피바카인을 사용하여 신경 주변에 약물을 주입하는 것으로 효과가 좋은 것으로 이미 입증되었다.
 
편두통(Migraine)의 원인은 아직 명확히 밝혀진 바가 없지만, 트립탄(Triptans)은 편두통 치료를 위해 사용되는 경구용 약물이며, 이외의 아미트립틸린(Amitriptyline), 베타 차단제(Beta-blockers), 토피라메이트(Topiramate)등이 포함된다. (약물과 관련된 치료 방법과 효과는 내가 직접 처방하고 경과를 보는 것이 아니기 때문에 여기까지만 설명...)
 
통증유발점에 의한 두통, 상취 경추 분절의 기능부전으로 인한 경추성 두통과 더불어 대후두 신경의 압박으로 발생하는 긴장성 두통에 대한 도수치료의 효과는 이미 과학적으로 입증되었다. (또한 긴장성 두통은 심리사회적인 요소에도 영향을 받기 때문에 이 부분은 간과해서는 안된다.)
 
두통 치료에 대한 옵션은 다양하며, 두통과 관련된 가장 좋은 치료적 옵션은 바론 유산소(Aerobic) 운동이며, 이는 모든 전문가들이 부정할 수 없는 사실이다. (물론 모든 두통 환자에게 유산소가 100% 도움이 되는 것은 아니지만, 과학적인 근거들이 유산소 운동의 장점을 제시하고 있다.)
 
또한 물리치료사들이 임상에서 많이 활용하고 있는 도수치료 테크닉 중 관절가동술과 근막이완술 그리고 견인 치료 또한 경추성 두통 및 긴자성 두통 환자의 통증과 삶의 질에 긍정적인 영향을 미치는 것으로 밝혀졌다.
 
그래서 오늘은 대후두 신경의 압박과 관련이 있는 후두하근에 대한 내용을 정리해보며, 후두하근 이완 방법과 시행 목적을 이해하고, 이와 관련된 해부학, 병리학 내용을 근거로 치료 수행의 적응증과 금기증을 논의하려 한다.
 

 
후두하근은(subocciput muscles)는 대후두직근(rectus capitis posterior major), 소후두직근(rectus capitis posterior minor), 상두사근(obliquus capitis superior), 하두사근(obliquus capitis inferior) 4개의 근육을 의미한다.
 
해당 근육은 해부학적으로 두개골과 상부 경추 사이의 정렬을 유지시키고, 안구 움직임과 관련된 경추의 정교한 움직임을 만들어주는 중요한 근육이다. 대후두직근과 하두사근은 경추 2번 극돌기에 붙으며, 소후두직근과 상두사근은 경추 1번 횡돌기에 부착하게 된다.
 
후두하 부위에 존재하는 후두하 삼각지역(Suboccipital triangle)은 대후두직근, 상두사근, 하두사근에 의해 형성되는 공간을 의미하며, 해당 부위에는 척추 동맥과 후두하 신경이 자나가는 구조물을 의미한다.
 
후두하 삼각지역의 표면에는 머리와 목을 지탱하는 더 큰 근유들이 존재하는데, 흉쇄유돌근, 승모근과 판상근이 포함되고 있다. 흉쇄유돌근의 후방 부분은 외측 유양돌기 및 상부 목덜미선에 부착되며, 승모근은 후두부와 목덜이 인대 기저부에서 시작하여 흉추 12번 극돌기로 부착된다.
 

 
해당 근육의 긴장은 후두하 신경과 척추 동맥이 압박되어 혈류 순환이 감소될 수 있으며, 결과적으로 목 통증 및 두통 그리고 기타 증상이 나타날 수 있다는 가설이 존재하며, 대후두직근(RCPMA)과 하두사근(OCI)는 경추 경질막(Dura mater)과 해부학적으로 연결되어 있으며, 근경막 연결체(Myodural bridge, MDB)에 의해 경추성 두통의 원인인 것으로 알려져 있다.
 
후두하근이 경추의 경질막과 해부학적으로 연결되어 있다는 자료는 Enix, D. E., Scali, F., & Pontell, M. E. (2014). The cervical myodural bridge, a review of literature and clinical implications. The Journal of the Canadian Chiropractic Association, 58(2), 184.를 참고하면 좋을 것 같다.
 
경추부에 적용하는 도수치료(관절가동술 및 근막이완술)에 대한 적응증으로는 Tension headhace, Migraine headache, Cervical muscle strain, Nausea, Anxiety가 있으며, 금기증으로는 Actue cervical fracture, Concern for neurovascular compromise, Focal neurologic deficit가 포함된다.
 
그 중 경추 부위 도수치료 시 우선적으로 확인해야 할 사항으로는 Vertebrobasilar insufficiency(VBI)가 있으며, 어지러움증이 있는 대사장에게는 필수적이다. 이를 확인하기 위해 의학적 영상 장비가 필요할 수 있으며, 동맥조영술(Ateriography)이 가장 좋은 검사로 소개되고 있으나, 실제 모든 목 통증과 어지러움증을 호소하는 환자아게 시행하는 것은 현실적으로 어렵다.
 
그렇기에 Extension with rotation test와 더불어 5D's & 3N's를 통해 위험 요소를 파악하는 것을 현재 추세이다.
 

 

• 5D : Dizziness, Diplopia, Drop attacks, Dysphagia, Dysarthria
• 3N : Nystagmus, Nausea or vomitting, ther neurological symptoms
 
또한 목과 상지에 대한 신경학적 검사를 우선적으로 진행해야 하며, 이는 보통 경추 부위의 추간판 손상에 대한 평가로써 Spurling's and ditraction, upper lim tension 검사와 Sensory, motor, reflex 검사를 통해 신경한적 문제를 확인할 수 있다.
 
후두하근 이완 치료를 진행할 때 제일 첫번째로 고려해야 할 부분은 바로 환자의 자세이다. 환자의 자세는 일반적으로 하늘 방향을 바라볼 수 있도록 최대한 편하게 누우며, 상황에 따라 편안함을 느낄 수 있게 머리 아래에 베개를 받칠 수 있다.
 
환자가 편안한 자세를 취하였으면 치료사는 환자 머리 위쪽에 위치하여 후두부 인근 아래에 양손을 위치한다. 그 다음 두피를 따라 External occipital protuberance을 촉지하고 근육이 느껴질 때 손을 약간 아래 방향으로 밀어주며 손가락을 얀간 위로 구부려 당겨 압력을 제공한  뒤 3~5분 동안 근육의 긴장이 이완될 수 있도록 자세를 유지해준다.
 

 
여기서 근육이 실제 이완된 것을 간혹 느낄 수 있지만 더 중요한 것은 치료 후 환자의 증상을 재평가하는 것이 임상적으로 더 높은 가치가 있다. 치료 후 관절가동범위의 변화 및 주관적인 불편감이 감소되는지 또는 환자 스스로 치료 후 몸이 가볍다는 느낌을 받았는지 치료 후 받응을 통해 결과를 확인할 수 있다.
 
후두하근 이완은 일반적으로 치료사들이 수행하기 쉽고 안전한 치료 방법이다. 가장 흔한 이상 반응으로는 두통, 피로, 메스꺼움움 등이 있고 흔하지는 않지만 통증과 신경 압박이 악화될 가능성이 있지만 그 가능성은 매우 적을 것이다.
 
후두하근 이완은 통증과 관련되어 약물 치료 이상을 필요로 하거나 원하는 환자들을 위해 또 다른 치료적 옵션으로 설명될 수 있으며, 해당 치료 기법은 대부분의 환자들이 짧은 시간내에 편안함을 느끼고 치료 순응도 및 급성과 만성 근골격계 질환 환자의 전반적인 삶의 질에 도움이 될 수 있다.
 
대부분의 의사는 정형도수치료에 대해 들어봤거나 대부분 그것을 기반으로 치료를 수행하는 치료사들과 함께 일하고 있을 것이다. 그러나 많은 경우 이러한 치료의 유용성과 치료사들이 사용하고 있는 치료 방법에 대해 잘 알지 못하고 있는 것이 현실이다.
 
비교적 쉽고 많은 치료사들이 수행하고 있는 해당 치료 방법을 알고 있다면, 글골격계 통증 증후군으로 병원에 내원한 환자들에게 필요에 따라 치료를 제공할 수 있는 하나의 옵션으로 선택될 수 있으며, 이는 실제 환자의 삶의 질과 통증 개선하는데 큰 도움을 줄 수 있다 생각한다.
 
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