유착성 관절낭염, 동결견, 오십견 치료 가이드 라인

오늘은 제가 관심이 많은 '유착성 관절낭염 (Adhesive Capsulitis)'와 관련하여 제가 지금까지 공부하고 그를 토대로 임상에서 경험하였던 지극히 제 개인적인 견해를 가지고 흔히 '오십견'이라고 언급되는 질환을 어떠한 관점에서 물리치료적으로 접근할 수 있는지에 대한 내용을 기록하려고 합니다.

 

 

대중들에게 흔히 설명되는 '오십견'은 50세 전후로 나타나는 어깨 통증을 이해하기 쉽게 설명하기 위해 사용되는 단어이다. 정확히는 유착성 관절낭염(Adhesive Capsulitis) 또는 동결견(Frozen Shoulder)으로 설명되고, 이는 전신성, 외인성, 내인성 및 기타 위험 요인에 의해 관절 주변에 만성 염증 반응과 더불어 움직임의 제한이 나타나는 병리학적 질환을 말한다.

 

과거 Dupley, Codmann, Lippmann, Neviaser 등의 Medical Doctor들은 다양한 병리해부학적 관점에서 해당 질환을 설명하였으며, 많은 연구자 및 임상가들은 해당 질환이 섬유아세포 증식과 함께 만성 염증(Inflammation)을 포함한다 제안하고 있다.

 

Levine et al 2007의 연구에서는 평균 4개월 동안의 보존적인 치료를 통해 90%의 성공률을 보였다고 말하며, 이는 처음 병원에 내원하였을 때의 통증 및 기능 수준에 대한 상대적인 회복을 의미한다. 많은 환자들과 물리치료사들이 간절히 바라고 원하는 손상 전의 완전한 가동범위를 회복 기준으로 설명하지 않고 있다.

 

우선 임상에서 가장 중요하다고 생각되는 부분은 현재 환자의 어깨 통증에 대한 의학적 진단명이 무엇인지가 중요하며, 유사 통증과 증상에 대한 다양한 병리해부학적 질환에 대한 감별이 필요하다고 생각된다. 만약 환자의 증상과 불편감이 유착성 관절낭염 또는 동결견이라면 다음을 고려할 수 있어야 한다.

 

당뇨병, 갑상생 기능 항진 및 저하증, 고지혈증 또는 과거 어깨 통증을 경험한 이력이 있는지 꼭 확인해야 한다. 가장 큰 이유는 질환에 대함 위험 요인을 파악하고, 더불어 예후를 설정하는데 있어서 무엇보다 중요하기 때문이다.

 

또한 통증이 언제부터 시작되었는지 그리고 현재 야간통 및 휴식 시 통증이 있는지에 대한 여부를 체크해야 한다. 일반적으로 해당 질환은 염증기, 동결기, 해빙기 3 단계로 분류되며, 염증기 단계에서는 다른 치료에 비해 주사 치료가 환자의 증상을 감소 시키기 가장 우수한 옵션이기 때문이다.

 

아쉽게도 염증기(Inflammation) 단계의 환자를 치료해야하는 상황이 발생한다면, 치료사로써 단기적으로 큰 도움을 주기는 다소 오렵다. 환자의 증상은 만성 염증 반응에 의해 나타나는 화학적인 통증이기 때문에 통증에 대한 과민도를 고려하여 가벼운 마사지 및 스트레칭 또는 자가 운동을 지도할 수 있지만, 단 시간내에 환자의 통증을 감소시키는 것은 현실적으로 어렵다.

 

염증기 단계의 환자를 치료하는데 있어 물리치료사의 목적은 환자에게 질환에 대한 진행 과정과 더불어 일상 생활내에서 불편함을 느끼는 활동을 수정할 수 있도록 조언하고, 현재 가동범위를 유지하기 위해 진행할 수 있는 가정 운동프로그램을 교육하는 것을 지도할 수 있다.

 

시간이 지나서 또는 주사 치료를 진행 후 환자의 염증 반응이 감소되었다면 그 동안의 염증 반응으로 인한 섬유모세포, 근섬유모세포의 증식으로 인해 나타나는 관절가동범위 제한을 해결하기 위한 물리치료는 환자들에게 큰 도움이 될 수 있다.

 

 

 

현재 일상 생활 또는 스포츠(취미) 활동에서 느껴지는 불편한 동작을 우선적으로 확인한 후 활동 제한(Activity limitation)을 해결하기 위한 손상(Impairment)을 회복시키기 위한 다양한 치료(마사지, 스트레칭, 근에너지기법, 관절가동술)을 수행할 수 있기 때문이다.

 

물리치료의 궁긍적인 목표는 질환이 생기기 전과 같이 동일한 관절가동범위를 회복시키기 위함보다는 현재 확인 가능한 움직임 수준에서 더 나은 움직임으로 회복할 수 있게 보조하는 역할이다. 또한 환자의 가동범위 및 기능적 수준을 침범되지 않는 반대편 어깨 부위와 비교하는 것이 아닌 한달 전 또는 일주일 전 불편했던 동일한 어깨 부위와 비교하는 것이 환자에게 더 좋은 치료적 동기부여를 제공할 수 있다.

 

움직임 회복을 위해 진행되는 치료에서는 시간, 빈도, 횟수, 강도를 어떻게 설정하는게 환자분들에게 좋을 지 고민들이 많은 것으로 생각된다. 이는 각자의 치료사들이 환자를 치료하면서 경험한 사례에 빗대어 설명할 수 밖에 없기 때문에 매우 주관적일 수 밖에 없다.

 

하지만 현재 과학적인 근거를 이용해서 설명하자면, 환자가 가지고 있는 기계적 자극에 대한 조직의 과민도(Irritability)를

분류한 뒤 치료를 제공하는 것이 가장 안전한 방법으로 설명되고 있다.

 

 

즉, 치료사들이 사용하는 근막이완술, 스트레칭, 근에너기법 등등의 외부에서 제공되는 물리적인 자극에 대해 환자가 얼마나 버틸 수 있느지를 확인하는 것을 과민도(Irritability)을 체크하는 것이라 표현할 수 있으며, 치료 시 환자의 과민도를 확인하지 않는다는 것은 치료 과정에서 환자의 현 상태를 고려하지 않은 채 역학적인 관점에서 관절가동범위 회복을 위해 공격적인 치료를 하겠다는 치료로 방향이 잡힐 수 밖에 없다.

 

과민도를 분류하는 여러가지 가이드라인이 제시되었지만, 임상에서 빠르게 환자의 과민도를 확인할 수 있는 방법으로는 바로 환자가 현재 야간통(Night pain)과 휴식 시 통증(Resting pain)의 여부와 치료 시 환자의 팔을 움직이는 과정에서 느껴지는 관절의 끝 느낌(End feel)이 확인되기 전에 환자가 불편감을 호소하는 아니면 치료사가 끝 느낌을 느끼는 동시에 불편감을 호소하는지를 기준으로 분류할 수 있다.

 

흔히 오십견이라고 말하는 질환을 치료하기 위해 말한 내용을 간략하게 요약하자만 아래와 같다.

 

1. 환자가 호소하는 통증과 증상이 실제 유착성 관절낭염(동결견)인지에 대한 감별이 필요하다.

 

2. 질환 및 치료에 대한 예후를 판단하기 위해 기저 질환을 확인하며, 예상 가능한 변수들을 사전에 설명할 수 있어야 한다.

 

3. 환자의 현재 질환의 단계가 염증(inflammation)과 경직(Stiffness) 중 어느 상태인지를 체크한다.

 

4. 염증 단계라면 주사 치료를 병행한 가벼운 스트레칭을 경직 단계라면 과민도(Irritability) 분류하에 움직임 회복 치료를 진행할 수 있다.

 

5. 움직임 회복을 위해 제공되는 치료의 궁긍적인 목표는 완전한 가동범위 회복이 아닌 현재 수준에서의 움직임을 조금씩 회복할 수 있도록 돕는 것이며, 이는 꼭 환자가 가지고 있는 과민도 수준 내에서 치료를 제공하여야 한다.

 

6. 경직(Stiffness) 단계에서 제공되는 물리치료 주요 개념은 바로 과민도 분류하에 다양한 치료 방법들은 제공하여 환자의 만족도를 높이고, 가동범위 끝에서 유지될 수 있는 시간의 총 합을 늘리는 것이 중요하다.

 

그래.. 이론적으로는 알겠는제 실제 치료는 어떻게 하냐고...?? 지식은 글로 배워도 치료는 글로 배우는게 아니란다..??