건병증(Tendinopathy) 관리에 있어 '도수치료'를 활용해야 하는 이유

건병증(Tendinopathy)은 정형외과 및 스포츠 현장에서 많이 볼 수 있으며, 관리하기 어려운 글곤격계 질환으로 설명되고 있다. 운동 및 부하 관리(Load management)를 뒷받침하는 강력한 증거(Strong evidence)에도 불구하고 해당 질환을 경험고 있는 상당 수 부분은 만족스러운 장기적 결과를 달성하지 못하고 있다.

 

건병증은 mobility deficit, muscle performance impairment, pain and possible altered central pain processing 등을 포함한 다양한 손상과 연관될 수 있으며, 이 모두는 도수치료 적응증에 해당된다. 이러한 상태와 관련된 도수치료의 적용 유무가 분명 임상적 이점이 있음에도 불구하고 건병증 관리에 있어 도수치료의 개념은 잘 설명되고 있지 않다.

 

인용수가 높은 몇 개의 연구 결과를 보면 실제 건강한 힘줄은 압박(compression)과 전단력(tensile force)이 동시에 발생되는 상황을 싫어하며, 건병증 치료를 위해 개발된 시리악스의 심부마찰마사지(DFM)에 대한 체계적 검토와 메타 분석 연구에서는 일부 효과가 있다는 근거와 그렇지 않다는 상충되는 결과들이 존재하지만, 종합적인 근거를 토대로 보았을 때 유의미한 변화는 없다고 제시하고 있다.

 

그렇기에 이 글은 연구 기반이 아닌 임상적 관점에서 건병증(Tendinopathy) 관리에서 도수치료의 역할을 설명하고, 효과적인 환자 관리로 가기 위한 물리치료 전략을 확장하려는 의도를 가지고 있음을 알리는 바이다.

 

•  건병증(Tendinopathy)에 대한 간략한 이해

건병증(Tendinopathy)을 설명하기 위한 개념은 다양하지만, 병리학에 근거하였을 때 조직 용량(내성)을 초과하는 반복적인 과도한 사용으로 인해 발생하는 것이 널리 알려진 개념이다. 즉, 염증 반응과 더불이 조직의 퇴행성 변화를 아우르는 단어를 뜻하고 있다.

 

 

과도한 부하 또는 감소된 용량을 관리하기 위해 적절한 운동 및 부하 수정은 건병증 관리의 주요 치료 방법으로 설명되고 있다. 그러나 건병증의 일바적인 특성과 그 관리를 위한 운동(부하 조절)을 뒷받침하는 높은 수준의 증거에도 불구하고 건병증이 있는 개인의 상당 부분은 긍정적인 장기 결과를 달성하지 못하고 있다.

 

마찬가지로, 건병증이 있는 사람들의 많은 비율이 스포츠 활동 및 취미에 제한이 생기거나 다시 복귀 하지 못하는 경우가 많다. 이 어려운 상태를 더 잘 관리하기 위해서는 건병증 치료에 대한 모든 옵션을 조사하고 고려해야 할 것이다.

 

건병증의 복잡성, 광범위한 증상 및 병리생리학에 대한 지속적인 질문을 고려할 때 우리가 의아해 하는 모든 질문에 대해 답을 찾는 것은 어렵다. 또한 건병증은 빠르게 회복될 수 있는 상태가 아니며, 조직 적응을 이끌어 내기 위한 부하 관리에 있어 오랜 시간이 걸릴 수 있다는 점을 항상 기억해야 한다.

 

도수치료는 건병증이 있는 환자들의 회복을 개선하는데 도움이 될 수 있는 하나의 치료적 도구이다. 도수치료는 통증의 감소와 기능 수준을 향상시키기 위한 수 많은 생리적 효과가 있는 연부조직 및 관저절가동술을 손을 통해 행하는 것을 의미하며, 광범위한 정의와 효과를 고려할 때 다양한 조건에 대한 도수치료를 사용하는 근거와 임상적 추론을 이해하는 것이 중요하다.

 

•  도수치료는 왜 건병증 관리에 있어 우선권을 가지고 있지 않나요?

최고의 근거들을 지향하는 일부 임상가들은 도수치료가 건병증 관리에 있어 유용한 치료가 아니라는 강한 의견을 가지고 있을 수 있다. 또한 다른 여러 치료 방법들보다 도수치료를 사용하는 것이 더 좋은 근거가 없다고 말할 수 있고, 다른 운동 기반 치료법을 적용하는 것이 치료 시간을 더 잘 투자하는 것이고, 환자를 위한 것이라고 말한다.

 

아마도 이러한 인식은 근거 없는 편견일 수도 있고, 엄격한 근거 기반 치료 관점에서 보았을 때 타당할 수 있다. 그럼에도 불구하고 건병증(Tendinopathy)에 대한 현재의 관리 전략은 추가적인 개입 전략을 고려하고 탐구해야 할 정도로 환자들에게 만족스러운 결과를 보이지 못한다는 것이다.

 

• 건병증 관리에 있어 도수치료를 활용해야 하는 임상적 이유

일부 연구에서는 건병증 환자의 50% 이상이 장기적 관점에서 만족스럽지 못한  결과를 보고하고 있다. 건병증은 일반적으로 사지 전체의 근골격계 장애, 활동 제한 및 참여 제한과 관려이 있으며, 환자의 증상은 다양할 수 있고 위험 요인과 관련하여 상충되는 증거들이 존재하지만 일반적인 증상에는 국소 통증, 감각 이상, 가동성 결합 및 기능 제한이 포함된다.

 

각각의 경우, 도수치료는 건병증과 관련된 손상을 해결하기 위한 유용한 보조 치료법이 될 수 있다. 환자의 상태를 면밀하게 파악한 후 제공되는 운동(부하 조절)은 건병증 관리에 높은 수준의 근거를 가지고 있지만, 실제 단독 운동만으로는 충분하지 않을 수 있다는 것이 개인적인 의견이다.  

 

 

• 건병증(Tendinopathy)은 고통스럽다.

통증은 건병증 환자들의 가장 큰 불편 사항이다. 일반적으로 관련된 힘줄에 국한되어 나타나며, 힘줄에 부하가 가해지거나 장기간 활동하지 않다가 활동을 시작하여 통증이 악화된다. 활동 시 악하되고 휴식 시 감소되는 국소 통증은 일반적으로 말초 통각 수용 메카니즘을 나타낸다.

 

말초 구조에서 나타나는 증상에도 불구하고 일부 연구에서는 건병증이 중추 통증 처리의 변화와 연관될 수 있다고 제안하며, 건병증은 일반적으로 감각 처리 장애(예 : 통각과민증)의 징후와 연관되어 있다고 말하지만, 하지 건병증은 통증 처리의 변화와 일관성이 덜 하다는 보고 또한 존재한다.

 

통증을 해결하기 위해 도수치료를 적용하는 것은 대다수의 물리치료들이 가장 일반적으로 사용하는 치료적 도구 중 하나이다. 연부조직 도수치료는 국소 염증 반응을 감소시키고, 조직 복구와 관련된 세포 회복을 증가시키며 통증을 조절하는데 도움이 될 수 있는 다양한 호르몬들을 촉진시킨다.

 

반복적인 과사용 작업에 대한 최근 쥐 모델에서는 연부조직 도수치료가 반복적인 잡기 작업과 관련된 국소 근육, 힘줄, 신경의 염증 및 섬유화를 감소시키는 것으로 나타났으며, 이는 사실 전임상 단계 연구이지만 운동 전 도수치료의 긍정적인 효과를 시사할 수 있다.

 

관절의 중점으로 적용하는 도수치료 또한 국소 근육 및 관절 염증과 국소 통과가민증을 감소 시킬뿐만 아니라 통증 상태를 평가하는 동물 및 인간 연구 모두에서 척수 반사를 약화시킬 수 있는 것으로 나타났다. 이 반응은 상위 중추에서 하강 억제와 연관될 수 있으며 통증 역치와 통곽 과민에 긍정적인 영향을 줄 수 있다.

 

연부조직 및 관절 도수치료에 대한 여러 연구를 종합적으로 분석해 보았을 때 말초 통각 수용 과정을 해결할 수 있으며, 또한 하강 조절을 통해 국소 및 광범위한 통증 인식을 줄이는 중추신경계의 능력을 활용할 수 있음을 시사하고 있다. 이는 통증이 지속되는 것을 줄이고 운동 및 활동에 대한 개인의 내성을 향상시키는데 도움이 될 수 있다.

 

• 건병증의 주요 증상 : 가동성 손상(mobility impairment)

건병증 환자가 가지고 있는 또 다른 주요 불편감은 바로 가동범위 제한 또는 뻣뻣함이다. 생체역학적 관점에서 관절이나 연부조직의 움직임이 줄어들면 활동을 수행할 때 관련 힘줄에 무리한 부담이 증가할 수 있다고 제안한다.

 

또한 길이-장력 관계를 고려할 때 근육 및 관절의 제한은 수동적 장력을 생성하는 능력을 감소시켜 주어친 활동을 달성하기 위한 능동적인 근육의 동원력을 증가 시킬 수 있다.

 

즉, 근육 및 관절에 기인하여 가동범위 제한이 지속적으로 남아 있다면, 관련 힘줄이 기계적 과부하에 취약해질 수 있고 건병증이 가능한 한 완전히 해결되지 않을 수 있다고 가정할 수 있다. 현재 증거에 따르면 도수치료의 특정 생체 역학적 접근 방식은 제한적이로 신뢰할 수 없지만, 치료에 대한 효과 자체를 부정할 수 없다. 

 

특히 건병증에 대한 관절가동술에 관한 허용 가능한 문헌은 제한적이었다. 그러나 최근의 체계적임 검토와 메타 분석에 따르면 연부조직가동술, 관절가동술, 움직임을 동반한 가동술이 다양한 조건에서 가동성을 향상시키는데 도움이 될 수 있는 치료적 옵션으로 보고되고 있다.

 

가동범위 제한이 있는 경우 치료사는 치료 계획에 도수치료를 통합할 수 있으며, 향상된 가동범위를 통해 환자들이 필요한 운동 범위를 관련 힘줄에 보다 적절하게 부하를 가할 수 있어 오히려 더 좋은 운동 환경을 제공할 수 있다.

 

• 건병증의 주요 증상 : 근육 성능 손상(muscle performance impairment)

건병증 환자의 현상 중 약해진 근력과 지구력을 관찰할 수 있다. 물론 이는 통증 및 가동범위의 제한 약해진 콜라겐 세포들에 빗대어 설명할 수 있지만, 힘줄은 특히 반복적인 활동 중 에너지를 저장하고 방출해야하는 특성을 가지고 있기 때문에 쉽게 관련 힘줄의 피로도가 발생하는 경우가 많다.

 

실험에 의해 유발된 통증은 정적 및 동적 수축 및 기능적 움직임에 해로운 영향을 미칠 수 있으며, 건병증과 관련된 증상 또한 이와 유사할 수 있다. 현재 근거에는 관절가동술 5등급(ex. spinal manipulation)은 원심성 운동 출력에 영향으로 운동 활동을 증가시키는 것으로 보고되고 있다.

 

이러한 효과는 일시적이며 중, 장기적으로 지속되지 않는 것으로 보이지만, 근력 약화나 통증이 점진적 부하 프로그램에 부정적인 영향을 미치는 경우, 관절을 타켓으로 하는 도수치료는 운동 출력을 향상 시키기 위해 선행적으로 적용할 수 있는 인사이트를 얻을 수 있다.

 

• 도수치료를 건병증 관리에 있어 어떻게 활용해야 할까?

위에서 말한 것과 같이 연부조직 및 관절을 타켓으로 적용하는 도수치료는 통증의 감소, 가동성 및 기능 향상에 도움이 될 수 있으며, 이 모든 효과는 건병증 환자에게도 나타날 수 있다. 중요한 것은 논리적인 개입을 넘어 건병증에 대한 도수치료를 뒷받침하는 근거들 또한 존재한다는 것이다.

 

도수치료를 뒷받침하는 일부 증거들은 건병증(Tendinopathy)을 관리하기 위해 합리적인 치료 방법인 것 같지만, 이 도수치료 테크닉을 어떻게 적용하고 이를 통해 무엇은 얻고자 하느지를 고려하는 것이 무엇보다 중요하다.

 

연부조직 또는 관절가동술과 관련된 도수치료의 선택은 환자 및 치료사의 선호도, 신체 검사 결과, 원하는 효과 등 다양한 변수에 따라 선택이 달라질 수 있다. 현재까지 건병증과 관련된 수 많은 연구에서 단독 치료를 적용하는 것은 복합 치료를 적용하는 것 보다 더 큰 효능을 입증하지 못하였다.

 

현재 밝혀진 내용에서 도수치료의 시간적 효과가 다소 짧다는 것이다. 도수치료의 목적이 가동성을 확보해주거나 효과적으로 운동을 하기 위해 통증을 줄여주는 목적이라면, 도수치료는 다른 치료보다 먼저 수행되어야 하며 환자가 스스로 수행할 수 있는 자가 관리를 후속적으로 지원해줘야 한다.

 

이러한 방식으로 통증을 줄이거나 가동범위를 회복시켜 준다면 힘줄 재활은 위한 부하 관리에 보다 적극적으로 참여할 수 있으며, 일부 임상가들은 동의하지 않을 수도 있지만 수동적 개입이 반드시 회복에 대한 수동적 대처와 인식을 가진다고 생각할 수는 없다.

 

도수치료를 종종 수동적인 치료라고 설명하지만, 그 목적은 통증을 경감시키고 가동성 및 기능 향상 등 다양한 효과를 통해 움직임 개선을 촉진(Facilitation)하기 위한것임은 분명하기 때문이다. 따라서 건병증과 관련된 이러한 손상이 있는 경우 도수치료의 사전 적용은 임상적으로 좋은 결과를 나타낼 수 있다. 

 

• 성공적인 치료 결과는 다양한 전술과 팀워크를 통해 이루어진다.

연구 관점에서 환자 및 운동 선수 관리를 최적화하려는 시도에서 치료의 개별 효과와 메커니즘을 이해하는 것이 중요하다. 실제 임상적 연구에서는 기능을 제한하는 다양한 손상(impairment)를 해결하기 위해 다양한 치료법들이 복합적으로 제공될 때 결과가 좋다.

 

적절한 부하 관리에 대한 교육, 부정적인 심리사회적 변수를 다루지 않는 운동 처방이 임상적으로 건전하지 않는 것처럼 도수치료만 단독으로 적용될 때 큰 이점이 없을 것으로 에상된다.

이전에 언급한 바와 같이 도수치료의 적응증은 건병증(Tendinopahty)관 관련된 증상과 밀접하게 일치하며, 통증과 가동성 제한의 문제를 관리하기 위해 도수치료를 수행 후 적절한 부하 운동을 적용하는 것이 논리적일 수 있다.

 

물리치료사에세 치료적 운동이 주된 역할이어야 하며, 대부분의 문제를 이를 통해 관리하게 된다. 그러나 사용된 부하 전략에 관계 없이 건병증은 관리하기 어려운 숙제로 남아 있는 거이 현실이다. 

 

한명의 플레이어만으로는 게임에서 승리할 수 없고, 임상에서 도수치료를 통해 도움을 받을 수 있다. 환자 결과를 지속적으로 개선할 계획이라면 이미 강력하게 지원되는 옵션과 다른 옵션을 모색하는데 열린 자세를 취해야 한다.