도수치료의 새로운 패러다임 : 분절적인 접근 방식을 잊어버려라

 

안녕하세요. 근골격계 물리치료사 구선생입니다. 오늘은 많은 치료사들의 관심 주제인 도수치료(Manual Therapy, MT)에 대해 심도 높은 이야기를 전달하려 합니다. 과거 물리치료사라면 대형 학회에서 기본 과정 및 중급 과정 그리고 고급 과정의 교육을 수료하고, 특정 자격을 취득하는 경우가 많았습니다.

 

최근 근거 기반 의학에 대한 많은 정보들이 SNS를 통해 접할 수 있어, 우리가 기존 학회에서 배우던 내용들과 상충되는 다양한 근거들이 제시되면서, 시간이 지날수록 권위 기반(Authority based)에서 근거 기반(Evidence based) 접근 방식으로 변화되고 있는 느낌이 강하게 듭니다.

 

일단 저는 도수치료를 통해 특정 구조를 바꾼다라는 개념에 대해 상당히 회의적인 생각을 가지고 있습니다. 손을 통해 골반은 교정하고, 상처 조직을 분해하고, 관절 활주를 증가시키는 등의 기존 관점에 대한 의문을 항상 가지고 있었습니다. 현재 많은 문헌과 근거에서 단 시간 내에 줄어드는 통증은 구조적 관점으로 설명할 수 없으며, 이를 설명하기 위한 신경생리학적 메커니즘(Neurophysiology mechanism)을 설명하는 다양한 내용들이 제시되고 있습니다.

 

하지만 아직도 일부 치료사들은 자신의 정교한 테크닉 즉, 손을 통해 틀어진 관절의 위치와 움직임을 느끼고, 그것을 교정하고 그를 통해 통증이 줄어든다고 생각하는 경우가 지배적인 것 같습니다.

 

해당 칼럼은 캐나다 물리치료사 Dr. Bahram JaM이 작성한 Paper를 참고하였으며, 그는 10년간 정형도수치료(OMT)를 공부하면서 자신이 느끼고 경험한 내용을 인용 가능한 근거를 수집하여 공유하고 싶다고 말하였습니다. 

 

또한 많은 물리치료사들이 기초적으로 공부하고 있는 Joint mobilization & manipultion에 대한 이야기와 더불어 이러한 치료를 적용하기 전 평가하는 관절놀이(Joint play)를 정말 13 등급으로 나눌 필요가 있는지, 정말 인간의 손으로 그것을 느낄 수 있는지, 만약 느낄 수 있다면 그것을 객관화 할 수 있는지 반대로 그것을 느끼지 못한다면 우리는 환자를 치료할 수 없는지에 대한 재미있는 글을 작성해주었습니다.

 

오래전부터 관절가동술 적용을 위해 관절의 움직임을 평가하면서 굉장한 회의감 느끼고, 교육 강사에게 질문을 하였을 때 '오랜 임상 경험과 많인 만지다보면 언제가는 느낄 수 있고, 만약 어렵다면 수련을 위한 많은 시간이 필요합니다'라는 이야기를 듣고 참 만감이 교차하였습니다.

 

제가 해당 칼럼을 공유하는 이유는 다음과 같습니다. 첫째, 현재 통증과학 & 신경과학이 발전함에 따라 통증에 대한 정의와 개념이 많이 바뀌었지만, 오로지 생체역학적 관점/컨셉하에 치료를 수행하는 아쉬움과 더불어 이러한 통증에 대한 견해를 좀 더 넓히기 위함입니다. 둘째, 관저로가 관련된 도수치료 테크닉에 대한 일반적인 개념이 틀렸다라는 것이 아닌 그로 인해 발전된 치료 기법들의 효과가 단지 활주 증진 및 관절을 교정해서 나타난 것이 아닌 그 이상의 '개념이' 있다는 것을 알리기 위함입니다.

 

마지막으로 정교하고 섬세한 치료를 추구하는 우월주의감을 가지고 있는 치료사에게 상처를 받았던 경험이 있는 동료들에게 당신이 틀린게 아니였고, 우수한 근거(Evidence) 아래에 환자를 충분히 효율적으로 관리할 수 있다는 자신감을 심어주고 싶습니다.

 

10년차 캐나다 물리치료사 Dr. Bahrm Jam이 해당 칼럼을 작성한 그 이유

 

이 글은 과학 기반 도수치료사인 Benjamin Christensen과 Mikal Solstad가 작성한 The Tale of the Manipulation Lesion에 영감을 받고 용기를 내어 작성하게 되었습니다. 해당 글은 피어 리뉴 저널(Peer Review Journal)에 게시될 가능성은 매우 낮지만, 관련 업계에 큰 파노라마를 불러 일으킬 수 있다는 생각이 듭니다.

 

잠재적인 논란의 여지가 있을 수 있는 '도수치료의 새러운 패러다임 : 분절적인 접근을 잊어버려라'를 쓰는 목적은 크게 세 가지 입니다. 첫째, 물리치료사 동료들과 과거 도수치료에 대한 어려움을 겪었던 시절의 마음을 공유하고, 10년 동안의 물리치료사 임상 생활동안에 불필요하고, 무능하다고 느낀 것을 설명하기 위함입니다.

 

제 개인적인 경험을 공유하고 이를 뒷받침하는 수 많은 근거(Evidence)를 제시함으로써, 물리치료사가 더 큰 자신감을 가지고 도수치료라는 좋은 중재를 적용하고, 작고 큰 의미를 부여할 수 없는 척추의 작은 움직임을 느끼지 못하는 것에 대한 회의감에서 벗어날 수 있도록 돕고 싶었습니다.

 

둘째, 환자를 치료하기 전 평가를 위해 시행하는 아주 작은 척추 분절의 움직임을 확인하는 능력에 의존하는 치료사들이 스스로 이 글을 통해 비판적인 질문을 할 수 있게 하고 싶었습니다. 우리가 기존에 배웠던 도수치료 경가 검사들이 정말 신뢰(Reliable)할 수 있거나 평가에 대한 유효성(Valid)이 입증되었는지 재차 물어보고 싶습니다.

 

그럼에도 불구하고 목/허리 통증과 같은 다양한 근골격계 척추 통증 및 질환에 대한 도수치료 사용을 지지하는 근거들이 존재하므로, 도수치료의 잠재적 이점과 효과에 대해서는 따로 논의하지 않을 것 입니다.

 

마지막 세번째, 도수치료를 사용하는 물리치료사에세 도수치료의 효과에 대한 그럴듯한 설명을 제공하는 것이며, 이는 통증 신경생리학에 대한 최신 견해를 기반으로 할 것 입니다. 생체 역학(Biomechanis) 관점에서 설명되었던 도수치료의 효과에 대한 과거 설명은 이제 구식이기에 철회되어야 하며, 분명 이러한 개념의 존속은 환자를 치료하는데 매우 방해 되는 요인이라고 주장할 것 입니다.

 

물리치료사, 카이로프랙터, 정골의사 같은 다양한 근골격계 의료 종사자들은 오랫동안 도수치료 기법을 사용하여 환자를 평가하고 치료하였습니다. 이러한 도수치료 평가는 많은 경우 움직임 촉진(Joint movement referre to as motion palpation)이라고 하는 관절 움직임의 숙련된 평가를 기반으로 적용됩니다.

 

손을 통한 정확한 관절의 움직임을 검사하고 치료사는 특정 방향으로의 움직임이 제한되거나, 위치적 결함이 확인되었을 때 그러한 특정 레벨의 조직을 타켓으로 도수치료를 적용하며, 이러한 손을 통해 확인 가능한 조직의 문제점을 각각의 직업군들은 다르게 정의하고 설명하기 시작하였습니다.

 

예를 들어 DC는 이를 아탈구(Subluxation)이라고 설명하였으며, DO는 신체 기능 장애(Somatic dysfunction)이라고 하였고, PT는 이를 저가동성(Hypomobility) 개념하에 서로 각각 다르게 정의하고 설명하였습니다.

 

도수치료는 Spinal manipulation에서 Cranisacral technique에 이르기까지 다양한 종류의 테크닉들이 존재하며, 이러한 도수치료 테크닉에서 물리치료사가 가장 많이 사용하는 Joint mobilization/manipulation에 대한 이야기를 시작해보려 합니다.

 

도수치료계의 선구자 메이틀랜드, 칼텐본, 멕킨즈 그리고 멀리건 치료 접근법들의 차이

메이틀랜드(Geoffrey Maitland) 물리치료의 선구자이자, 도수치료의 창시자로 알려져 습니다. 40년 전에 그는 관절의 끝 느낌(End feel)을 확인하기 위한 목적으로 PIVM(Passvie Intervertebral Movement)와 PAM(Passive Accessory Movement)와 같은 촉진 기법의 사용을 제안하였습니다. 

 

또 다른 인물은 칼텐본 (Freddy Kaltenborn)으로 전세계적으로 도수치료와 관련하여 가장 영향력이 높은 물리치료사로써 도수치료 형태의 평가 및 치료의 기반이 되는 오목-볼록(Concave-convex) 규칙을 제안하였습니다.

 

저는 초급 정형도수물리치료 프로그램에서 L5-S1 Zygoapophyseal joint와 같은 인체의 다양한 관절에서 발생하는 움직임을 Normal, Hypermobility, Hypomobility 등 세 가지로 분류하고, Flexion, Extension, Side bending or Rotation으로 분류할 수 있다고 교육받았습니다.

 

이러한 분류는 생체역학적 관점에서 발전된 두시쵸레 있어서 논리적인 접근처럼 보였으며, 기본적으로 특정 관절이 굴곡 방향으로 저가동성(Hypomobility)가 관찰된 경우 가동성을 향상시키는데 중점을 두어야 했고, 만약 관절이 과가동성(Hypermobility)인 경우에는 다양한 운동과 보조를 통해 안정성(Stability)를 제공해야 했습니다.

 

저의 도수치료 교육이 만약 여기서 멈췄다면, 치료가 그렇게 어렵고, 위협적이지 않았을 겁니다. 향후 학교를 졸헙하고 추가적으로 도수치료 교육을 듣기 위해 상급 코스를 신청하였으며, 기존 3가지 분류(정상, 저가동성, 과가동성)에서 관절 움직임 분류가 7가지로 세분화 되었습니다.

 

 학창 시절 제가 느낀 관절의 움직임을 같은 반 친구들의 일화적인 경험과 비교하였을 때, 그 느낌을 정확히 알 수 없었고 도수치료 보조 강사와 다른 동료들은 C4-5에서 왼쪽 회전으로 중간 정도의 저가동성(Hypomobility)를 느끼는 동안 저는 같은 C4-5 분절에서 그 무엇도 느낄 수 없어 굉장한 좌절감을 경험하였습니다.

 

또한 L5에 대한 분절 이동성(Segment mobility)를 평가하였을 때 여전히 아무것도 느낄 수 없었지만, 도수치료 보조 강사는 L5-S1에서 약간의 과이동성(Hypermobility)가 있다고 말하였습니다. 그후 저는 L5-S1에서 발생하는 10mm 이하의 병진 움직임을 정말 7개의 분류로 나눌 수 있습니까?라는 질문을 하였고, 강사의 답변은 '걱정마세요! 시간이 지나면서 연습을 통해 촉진(Palpation) 능력'이 좋아질거라고 답변해주었습니다.

 

그런 다음 '제가 느끼고 있는 해당 분절의 제한된 원인이 정말 통증 또는 두려움에 의한 근긴장도(Tone)가 아니라 관절(Joint) 자체의 문제인지 어떻게 감별할 수 있을까요?'라고 물었고, 그에 대해 분류할 수 없지만 치료가 달라지지 않습니다'라는 답변을 들었습니다.

 

저는 기존 도수치료 프로그램에서 정교한 분절 움직임을 느끼지 못하는 아쉬움과 더불어 간절한 마음으로 상위 교육 과정을 계속해서 듣게 되었습니다. 이 전 도수치료 과정과 가장 차이점은 바로 이전에 배웠던 7가지 분류법에서 -/+가 추가 되었다는 것 입니다. 

 

저는 저 스스로 생각해보았습니다. 아니 '지금 나랑 농담'하는거 아니지? 가장 초급 과정에서 배웠던 관절(Joint)의 움직임을 정상, 저가동성, 과가동성 세 가지 분류로도 간신히 평가할 수 있다고 생각했는데, 이제는 마이너스(-), 플러스(+)까지 추가되어 단지 몇 mm의 관절 병진(Joint play)의 움직임을 13개의 잠재적으로 분류해야 했기 때문입니다.

 

한편으로 교육 과정에서 경험이 많은 도수치료 지도 강사님의 확신을 바탕으로 PIVM과 PVM을 느끼기 위해 계속 노려해보았습니다. 저는 정말 혼신을 다해 관절의 PIVM을 느끼려고 노력했고, 강사님에게 질문할 때마다 시간이 지나면 점점 나아질 것 이라는 답변과 함께 '맹인이 점자를 읽는 것처럼 노력'이 필요하다는 답변을 듣게 되었습니다.

 

상위 도수치료 과정을 모두 마치고 시험에 합격하고 나니 감격스러운 마음보다 '마치 사기꾼이 된 것 같은 기분'이 들었습니다. 나는 척추의 미세한 움직임을 느낄 수 있고, 극도로 디테일한 손의 감각을 통해 환자를 치료할 수 있다는 헛소리를 하면서 시험에 통과하게 되었습니다.

 

다른 사람들이 느낄 수 있는 것처럼 보이는 무언가를 필사적으로 느끼고 싶었고, 나는 왜 이렇게 무능할까라는 생각을 수 없이 하였습니다. 만약 척추의 PIVM을 느낄 수 없고, C4-C5의 우측 굴곡 저강동성을 감지할 수 없다면 어떻게 내가 좋은 물리치료사가 될 수 있을까?라는 생각돠 더불어 1900년대 기존의 도수치료 프로그램을 이수하는 동안 저는 같은 해에 Mckenzie 프로그램도 같이 수강하게 되었습니다.

 

로빈 멕킨즈(Robin Mckenzie)의 평가 및 치료 방법은 제가 기존에 배웠던 도수치료 개념과 너무나도 달랐으며, 사실 대부분 배웠던 수동적인 치료 내용과 모순적인 부분이 너무 많았습니다. Mckinezie 관점에서의 평가는 기존에 배웠던 PIVM과 PAM이 포함되지 않았으며, 치료는 특정 자세(Posture)와 반복적인 움직임(Repeated motion)을 통해 환자가 느끼는 것과 더불어 증상이 어떻게 변화하는지를 기반으로 한 '환자 중심 or 환자 참여' 치료 방법이였기 때문입니다.

 

저에게 있어 이러한 환자 중심 치료 개념은 너무 신세계 였으며, 손을 통해 저가동성 또는 과가동성을 느끼는 대신에 환자의 증상이 경감되는 방향(Directional Preference, DP) 을 확인하고 그것을 응용한다는 매우 논리적인 방법이었습니다.

 

1999년 호주에서 훈련하는 동안 멀리건(Brain Mulligan)이 제안한 도수치료 개념을 수강할 수 있는 특권을 누리게 되었습니다. 멀리건은 정교한 PIVM과 PAM 평가보다 도수치료 시 제공되는 위치, 방향 및 힘의 적용과 동시에 환자의 능동적인 움직임을 결합하여 즉각적인 변화를 관찰하자는 또 새로운 접근법을 제시해주었습니다.

 

즉, 멕킨즈와 멀리건이 제안한 도수치료 기법들은 모두 환자 피드백(Feedback)에 주로 의존하는 방향 선호도(DP)에 기반하였으며, 도수치료 적용은 치료사가 정교하게 무엇을 느껴야 하는 것과 아무 관련이 없었습니다.

 

내가 크게 존경했던 두 명의 뛰어난 물리치료사가 PIVM과 PAM 그리고 Convex-concave rule에 기반한 생체역학 접근을 포기하였다고 한다면, 나도 분명히 그렇게 할 수 있을 것 같습니다. 나는 물리치료사라는 일을 하기로 결정한 날 이후로 갑자기 엄청난 개방감과 자유를 느끼게 되었습니다.

 

더 이상 생체역학적 접근에 너무 몰두하지 않아도 됬으며, 더 이상 척추 분절의 작은 움직임을 느끼려고 할 때 마다 나 자신으 무능하다고 생각할 필요가 없었기 때문입니다. 뉴질랜드에서 만난 두 명의 뛰어난 물리치료사 덕분에 나는 캐나다에서 자유(Free)를 얻고 말았습니다.

 

마지막으로 촉진(Palpation)을 통해 관절의 움직임을 확인하는 평가의 신뢰도(Reliability)가 매우 낮다는 연구 자료들이 계속해서 발간되며, 나는 수 년간의 전통적인 정형도수치료 훈련을 포기하려고 결정한 것에 대해 확신을 갖게 되었습니다. 

 

저는 T4-T5 분절의 신전 저가동성(Extension Hypomobiltiy)를 느끼지 못함에도 불구하고 저 자신을 유능하고 환자를 잘 관리할 수 있는 물리치료사로 받아들였고, 여전히 흉추(Thoracic spine)의 저가동성을 평가하고, 분류하고 있지만 이전 보다 훨씬 포괄적으로 생각하기로 했습니다.

 

저는 12개로 구성된 흉추를 각각의 마디로 분류하는게 아니 세 부분으로 나눕니다. 상부, 중부, 하부로 말이죠. 하부 흉추(T9-T12)과 과도하게 움직이지만 상부(T1-T4)와 중부(T5-T8) 흉추의 신전 제한을 관찰할 수 있고 이를 개선하기 위해 전체적인 접근을 수행하며, 그를 통한 환자의 증상이 어떻게 변화는지 반응을 확인하기로 했습니다.

 

과거 전통적인 도수치료 프로그램과 현재 증거(Evidecne)간의 상충되는 결과의 해석

현재까지 많은 연구에서 촉진(Palpation)을 통한 척추의 분절 움직임을 식별하는 것은 신뢰할 수 없다고 결론을 지었습니다. (Huijbregts et al 2002 ; Nyberg et al 2013 ; Seffinger et al 2004)

 

또한 도수치료 평가가 가설적으로 적절한 신뢰도를 갖는 것으로 나타나더라도 동적 MRI에 의해 측정된 분절 인동성의 느낌과 움직임 사이에는 상관관계가 없기에 그 타당성은 의문의 여지가 있습니다. (Landel et al 2008) 

 

만약 치료의 방향성이 주로 도수치료를 사용하여 특정 병변 확인하는 것에 기반하고, 연구에서 치료사가 치료에 필요한 병변에 동의할 수 없다는 것이 반복적으로 입증되면 일부 치료 컨셉을 철저히 외면 받게 됩니다. 도수치료 평가 방법의 낮은 신뢰도와 타당도는 물리치료사에게만 국한되지 않고 카이로프랙틱 및 정골의사 사이에서도 좋지 않은 것으로 나타납니다.

 

촉진(Palpation)을 통한 분절 움직임 검사(Segement motion test)가 신뢰할 수 없거나 비대칭(Asymmetric)을 확인하기 위한 정골의학접 촉진 마저도 신뢰도가 낮은 것으로 나타났습니다. 이것은 정골의학의 깁노 철학이 비대칭 및 제한된 조직의 촉진/감지를 통한 치료를 제공할 때 방향성에 방해를 줄 수 있으며, 특정 도수치료 기법이 주로 신뢰할 수 없고 유효하지 않는 특정 분절 평가를 기반으로 하는 경우 특정 치료는 행위에 상관 없이 '거짓말'이 됩니다.

 

이것은 도수치료가 효과가 없다는 것을 의미하지 않지만, 잠재적인 이점이 도수치료의 촉진 평가의 결과와는 관련이 없음으 시사하는 바입니다. Mobilization 또는 Manpulation과 같은 도수치료가 특정 수준에서 특정 방향으로 적용되는 대신 무작위 척추 수준에서 다양한 방향으로 적용되면 어떻게 될까요? 치료에 대한 결과가 비슷하게 도출될까요?

 

현재 Specfific treatement와 Non-specific treatment를 제공 받은 환자 사이에서 유사한 결과를 보여주는 많은 연구 자료들이 존재하며, 두 그룹 모두 도수치료를 받고 동일한 단기 개선 효과를 보이고 있습니다. 

 

이 글을 읽는 독자들은 제가 이 글을 작성하기 엤어 연구 자료를 글의 맥락적 흐름하에 유리한 방향으로 선별하였다고 생각할 수 있지만, 지금까지의 문헌 검토에서는 무작위, 비특이적 도수치료보다 특정 도수치료 기법의 우수성을 지지하는 단일 연구는 거의 없습니다.

 

즉, 더 이상 척추의 분절적 움직임의 양을 확인하기 위해 PIVM을 적용하지 않지만, 척추에 PA directional 압력을 통해 통증을 재현하는 방식의 PAM 평가 방법은 여전히 임상에서 잘 활용하고 있습니다.

 

위선적으로 보이겠지만, 제가 통증을 확인하기 위해 PAM을 사용하는 5가지 이유가 있습니다.

첫째, 연구에서는 PAM을 사용하여 통증이 있는 분절을 감지하여 물리치료사들 사이에서 적절한 평가자 간 신뢰성이 입증되었습니다. 즉, 이는 척추 분절의 양을 확인하는 것이 아닌 특정 분절에 압력을 통해 환자의 통증이 재현 가능한지에 대한 신뢰성이라는 점입니다. (Nyberg et al 2013 ; Maher et al 1994)

 

둘째, 척추에 존재하는 압통의 정도를 평가하는 것은 중요합니다. 골다공증과 외상 후 심한 압통이 있는 환자는 추가적으로 방사선 검사가 필요할 수 있으며, 강한 촉진에 의한 압통이 없는 경우는 집중 운동 프로그램을 안전하게 받을 수 있습니다.

 

셋째, 압통이 하나 또는 두 개의 척추 분절(예: L4-L5)에만 보인다면, 국소적인 유해수용성 통증을 의미할 수 있습니다. 만약 압통이 척추 전체를 따라 나타난다면, 염증성 상태 또는 중추 감작이 존재할 수 있음을 의미합니다.

 

PAM(Passive Accessory Movement)을 사용하여 환자를 평가하는 네번째, 이유는 특정 분절 또는 전체적인 척추에 압박을 수행하는 동완 환자에게 압통에 대해 묻고, 그 사이 수동적인 평가에서 척추의 이동성을 어느 정도 감지할 수 있기 때문입니다. 환자의 척추의 수동적임 움직임이 저가동성 또는 과가동성인지에 따라 Manipulation or Stability exercise의 이점을 얻을 가능성이 더 높은지를 결하기 위한 PAM의 평가를 지원하는 연구가 존재합니다. (Chids et al 2004 ; Hicks et al 2005)

 

위의 연구에서 물리치료사가 적용하는 해당 검사가 특정 분절의 기능부전(Dysfunction)을 확인하거나 움직임에 대한 등급(Grade)을 확인하려는 목적보다는 단순히 압통(Tenderness)와 척추 분절의 경직(Stiffness)를 판단하기 위함입니다.

 

마지막 가장 중요하게 생각하는 다섯번째는 건강의료종사자로써 환자의 '신뢰'를 얻기 위함입니다. 환자들은 치료사가 자신의 통증의 이유를 찾고 있다는 것과 진정으로 환자가 호소하는 통증을 찾아 해결하는데 관심이 있다는 것을 인식할 때 치료적 동맹 또는 신뢰감이 형성될 수 있습니다.

 

저 또한 물리치료사로써 많은 치료사들이 관심이 있는 도수치료 단체에서 많은 수련 과정을 경험하면서 저와 같이 도수치료를 공부하기 위해 많은 시간과 돈을 할애한 일부 물리치료사가 아래 질문에 대한 답변에 동의하지 않을 수 있다는 것을 알고 있습니다.

 

그럼에도 불구하고 현재까지 인용 가능한 최신의 근거(Evidence)를 기반으로 도수치료와 관련된 퀴즈 몇 개를 준비해보았습니다. 이 증거 기반 퀴즈 답변은 피어 리뷰 저널(Peer Review Journal)에 올란 연구를 기반으로 작성되었습니다.

 

1) 경추, 흉추 및 요추에 적용되는 Manipulation은 국소적인 특정(단일) 분절에만 적용되어야 효과가 있다.

 

답변) 대부분의 경우 특정 분절(Targeted specific levels)에 적용된 도수치료는 목표로 한 분절 이외의 다른 분절 뿐만 아니라, 심지어 목표로 하였던 반대쪽 관절에도 영향을 주었으며, 관절가동술(Joint mobilizaiton)로 인한 일부 통증 감소는 관절가동술이 시행된 척추 분절에만 국한되지 않았다는 증거(Evidence)가 존재합니다. (Dunning et al 2013 ; Ross et al 2004 ; Aquino et al 2009 ; Huisman 2013)

 

2) 도수치료 시 효과적인 결과를 위해 공간형성(Cavitation) 또는 연발음(Audible click)이 발생해야한다.

 

답변) 대부분의 환자는 도수치료 적용 시 발생되는 특정 소리가 자신의 관절을 교정한다고 믿으며, 치료사 또한 치료를 적용할 때 소리가 특정 소리가 발생될 때 까지 반복하여 적용하는 경우가 많습니다. 하지만 2003년, 2004년 연구에서는 치료 동안의 발생되는 연발음(Audible click)의 유무는 치료 결과와 큰 관계가 없다는 것을 제시하였습니다. (Flynn et al 2003, Child et al 2004)

 

3) Manpulation은 임상적 평가에 기초하여 치료가 필요한 분절에만 적용되어야 하며, 여러 분절에 무작위로 적용된다면 절대 긍정적인 결과를 얻을 수 없다.

 

답변) 일반적으로 도수치료는 특정 분저의 기능부전과 위치결함을 치료사의 평가를 통해 확인하여 선택적인 치료를 적용해야 하는 것으로 생각되었지만, 2011년 포괄적엔 메타 분석에서는 치료사의 평가에 의해 선택된 특정 척추 분저들에 적용된 테크닉이 임의로 선택된 여러 분절들에 적용된 테크닉만큼 효과가 있다는 증거가 제시되었습니다. (Hegedus et al 2011)

 

4) 도수치료를 효과적으로 활용하기 위해서는 통증이 있는 특정 분절에만 적용하여야 한다.

 

답변) 2009년, 2013년 등의 연구에서 Manipulation이 통증이 없는 분절 또는 통증이 있는 특정 분절에 적용되는지 여부와 관계 없이 동일한 결과들이 나타날 수 있다는 것을 보여주었습니다. (Aquino et al 2009 ; Schomacher 2009 ; De Oliveira et al 2013)

 

또한 실제로 2005년, 2013년 연구에 따르면 Manpulation이 목 통증이 있는 환자들을 대상으로 실제 통증이 있고 제한된 경추에 적용된 테크닉과 흉추 부위에 적용된 테크닉이 유사한 통증 완화 효과를 있다는 것을 증명하였습니다. (Cleland et al 2005 ; Huisman et al 2013)

 

2014년 체계적 문헌 고찰에서는 실제로 통증이 있고, 제한이 있는 분절이 아닌 이외의 인접된 분절에 적용된 Manipulation이 통증 완화 효과가 있다는 것을 입증하였고, 촉진을 통한 국소 관절의 움직임 검사에서 제한이 있고 그에 따라 적용된 치료는 사전 검사와 관련된 효과 관련성이 높지 않는 것으로 보였습니다. (Yong et al 2014)

 

5) 도수치료 테크닉(Joint mobilziation and manipulation)은 생체역학 및 볼록-오목(Convex-concave) 규칙을 기반으로 적용해야 효과가 있다.

 

답변) 통증과학이 나날이 발전에 따라 통증에 대한 새로운 견해들과 가설들이 많이 제시되고 있습니다. 이제는 인체가 기계와 유사하다는 생각을 내려놓아야 할 때이며, 현재까지 근골격계 증상을 개선하기 위한 생체역학적 규칙에 따라 제공되었던 도수치료가 그렇지 않는 치료보다 더 효과적으로 나타났다는 근거(Evidence)는 거의 없지만, 이와 관련된 법칙들을 반박하는 근거들은 일부 존재하고 있습니다.

 

2007년 연구에서 외회전 가동범위 제한이 보이는 유착성 관절낭염 환자들에게 관절형상학과 반대인 후방가동술을 제공하였을 때, 전방가동술의 경우 보다 확실히 더 나은 결과가 나타났다는 것을 보여주고 있습니다. (Johson et al 2007)

 

또한 2009년 연구에서는 급성 요통 환자들을 대상으로 특정 분절이 아닌 전체적으로 적용될 수 있는 Non-specific manipulation과 척추의 역학적 움직임에 근거한 특정 분절에 적용되는 Specific manipulation을 비교하였을 때, 적용된 두 가지 중재들은 통증 및 기능 장애의 감소에 있어 동일한 효과를 보였다고 합니다. (Sutlive et al 2009)

 

6) 관절 움직임을 확인하기 위한 움직임 촉진 검사(Motion palpation skill)를 통해 발견된 기능부전(Dysfunction)을 기반하에 적용되는 도수치료는 독립적으로 수행되는 운동(Exercise)보다 효과가 좋다.

 

답변) 이와 관련된 체계적 검토에서는 목과 허리 통증 관리에서 관절의 움직임 검사를 기초로 제공된 도수치료와 환자의 통증 수준을 넘어서지 않고 자유롭게 시행된 치료적 운동 관리 둘 다 동일한 효과가 있다는 결론을 제시합니다. (Gross et al 2007 ; Rubinstein et al 2013)

 

7) 인체는 매우 예민하여, 척추의 특정 분절의 경직(Stiff) 또는 저가동성(Hypomobility)이 있다면 인접된 다른 분절에 해로운 영향을 미칠 수 있고, 그를 찾아 반드시 치료를 수행하여야 한다.

 

답변) 기존의 도수치료 관점을 잠시 뒤로 하고 논리적으로 생각해보겠습니다. 호모 사피엔스는 수백만년 동안 존재하였습니다. 인류라는 한 인종은 혹독한 기후, 극심한 신체적 고통 및 굶주림에 노출되었지만 이러한 환경에 적응(Adaptation)이 하였기에 지금 까지 존재할 수 있었습니다.

 

우리가 단지 특정 척추 분절의 뻣뻣함(Stiff)에 적응할 수 없었다면 이것이 가능했을까요? 척추 관절의 움직임을 확인하는 촉진 검사 후 환자의 척추가 불안정 또는 정렬이 맞지 않거나 잠겨있다는 문제점 발견하였을 때 이러한 기능부전을 해결하기 위한 구조적 문제점은 외적인 요소로 생각될 수 있습니다.

 

즉, 이는 기능부전을 가지고 있는 환자들을 교정(Fix)할 수 있는 치료사에게멘 치료가 가능하다는 뜻이며, 치료에 궁긍적인 목표인 통증 관리에 있어 기능장애를 해결하기 위한 외적인 요소와 비교하여 내적으로 교육을 받은 환자들의 통증과 긴으향상에 있어서 더욱 효과적인 회복을 보여주고 있습니다.

 

또한 관절 도수치료 접근법의 전통적인 관점과 다르게 멀리건과 멕킨즈 접근 방법의 이점은 바로 특정 관절의 분절 움직임 검사를 진행하지 않으며, 이 두 접근법의 주요 목적은 환자 스스로 그들의 증상의 회복을 돕기 위한 능동 운동을 치료에 결합한다는 것 입니다.

 

이와 관련하여 최근에 이러한 여러 접근법들을 증상 수정(Symptome modification)이라는 용어를 사용하고 있으며, 손을 통한 관절의 움직임을 확인하는 검사 및 그에 따른 결과에 의해 적용되는 치료가 물론 전문적인 영역일 수 있지만, 치료 후 환자의 반응을 근거로 수행하는 것이 임상에서는 더 선행적으로 생각하여야 합니다

 

8) 통증이 없는 인체는 정상적인(Normal) 분절의 관절 가동성(Joint mobility)를 가지고 있어야 한다.

 

목과 허리의 가동범위과 관련하여 통증을 호소하지 않는 인구들에게도 큰 가변성(Variability)이 있기에 정상적인 분적 운동성(Normal segmental mobility)는 객관할수도 실제 존재할 수 없습니다. 

 

단일 분절의 저가동성(Single hypomobile segment)이 기능적 활동에서 통증을 유발하는 하나의 요소가 될 수 있다는 사실을 받아들이기 전에 고려할 사항은 일반적인 일상 생활 활동을 수행할 때 척추의 움직임은 허용 가능한 전체의 가동범위를 사용하는 것이 아닌 상대적으로 적은 범위에서 사용된다는 점입니다.

 

실제 임상에서 목 통증과 허리 통증을 호소하는 환자들의 가동범위를 확인하기 위해 실시되는 AROM에서 많은 경우 급성기가 아닌 이상 최대 가동범위에서 통증을 호소하는 경우가 많지만, 실제 환자는 검사 시 시행되는 가동범위 만큼 자신의 생활에서 사용하지 않으며, 그러한 통증은 환자가 호소하는 주 증상과 다른 경우가 많다는 것 입니다.

 

9) 도수치료의 이점은 관절의 유착(Adhesion)을 해체시키고, 아탈구(Subluxation)를 교정하기 때문이다.

 

치료사들은 도수치료를 적용 후 나타나는 효과를 테크닉의 직접적인 결과로 해석할 수 있습니다. 그러나 메타 분석에 따르면 통증 완화의 3%만이 실제 도수치료 효과에 의한 것이고, 나머지는 치유 과정에 의한 자연 경과(Natural history), 환자의 동기부여(Motivation) 및 기대감(Expectation)에 의한 것으로 밝혀졌습니다. (Menke et al 2014)

 

또 다른 연구에 따르면 Manpiulation시 적용되는 외적인 힘은 결합 조직의 변화를 일으키기 충분하지 않으며, 따라서 도수치료를 통해 유착을 파괴하거나, 아탈구를 교정하는 것은 가능할 수 없다고 생각됩니다. (Chaudhry et al 2008 ; Threlkeld 1992 ; Tullberg et al 1998)

 

최신 근거들은 도수치료가 중추신경계(CNS)를 통한 통증과 근긴장도 조절이 나타탈 수 있다는 비특이적 신경생리학적 효과를 설명하는 것이 더 좋다는 가설을 입증하였고, 이러한 통증의 감소는 통각수용기의 억제를 통해 나타나며, 중추신경계의 수도관주위 회색질(PAG) 및 전복측연수(RVM)에서 발생한다고 제안하였습니다. (Bialosky et al 2009, 2011, 2013 ; Schleip 2003 ; Melzack 2005)

 

지난 10년 동안 신경생리학적 통증에 대한 이해는 기하급수적으로 발전하였으며, 도수치료를 이용하여 통증을 치료하는 과거 기계적 접근 방식을 반박하는 근거들이 매년 쏟아지고 있습니다. 아주 작고, 적교한 관절의 움직임을 평가하고 치료하는 과거 역학적인 관점 즉, 인체를 기계처럼 취급하는 개념은 이제 거부되어야 합니다.

 

10) 도수치료를 수행하는 대부분의 치료사들은 관절 움직임 검사의 타당성(Validity)과 신뢰도(Reliabilitry)의 한계점들을 제시하는 증거(Evidence)를 받아들이고 수용한다.

 

뉴질랜드와 미국에 있는 500명의 도수치료를 전문으로 하는 치료사를 대상으로 조사 한 논문에서 76% 정도에 해당되는 치료사들이 수동적 척추 움직임 검사(PIVM)을 분절 움직임의 양을 평가하는데 유효한 검사라고 생각하고 있으며, 98%에 해당되는 물리치료사들은 도수치료를 적용하기 위해 분절 움직임 검사에 의존한다고 답하였습니다. (Abbot et al 2009)

 

움직임 촉진 검사(Motion palpation test)에 대해 우리가 기존에 생각했던 믿음을 재고하자는 것이 도수치료가 효과가 없으지 더 이상 필요하지 않다는 뜻이 아닙니다. 도수치료를 적용할 때 아주 미세한 분절의 기능장애에 초점을 맞추는 것보다 치료에 대한 환자의 반응(Patient response)를 더 중요하게 생각하자는 뜻 입니다.

 

2014년에 발표된 연구에서 아주 충격적인 결과를 보여주었습니다. 요통이 있는 환자들을 세 그룹으로 분류하여 도수치료를 적용하였고, 그 중 몇몇의 대상자들의 통증을 유의미하게 감소시키는 결과를 보였습니다. (Bialosky et al 2014)

 

첫번째 그룹은 분절 움직임 평가에 기초한 도수치료를 적용하였고, 두번째 그룹은 평가 없이 도수치료를 진행하였으며, 세번째 그룹은 치료에 대한 기대감과 믿음을 제공하는 언어적 표현과 도수치료를 적용하였습니다.

 

세 그룹 모두 통증 및 기능 장애와 관련하여 즉각적인 효과어 더불어 2주 동안의 유사한 결과를 보였으며, 이 중 치료에 대한 만족도가 가장 높은 그룹은 바로 세번째 그룹이였습니다.

 

끝으로 글을 마치며, 2017년 발행된 해당 칼럼을 저는 5년이 지난  2022년 처음 접하게 되었습니다. 또한 누군가는 이 번역된 글을 10년 뒤에 읽을 수도 있습니다. 현재 도수치료와 관련된 학회에서 어떠한 관점과 컨셉으로 교육을 하는지 자세히 알 수 없지만, 현재 상당히 많은 근거(Evidence)들이 업데이트 되었습니다.

 

처음 이 글을 있는 치료사들은 본인들이 기존에 배우고 익혔던 모든 것들이 부정당한다고 생각할 수 있고, 인정하지 못할 수도 있습니다. 우리가 지금 껏 배웠던 많은 형태의 도수치료 테크닉들은 사실 하나의 이론과 컨셉이고, 치료를 받는 환자분들은 그러한 테크닉이 멀리건인지, 멕킨즈인지, 칼텐본인지, 메이틀랜드인지 알 수 없고 미묘한 차이를 비교하기 어렵습니다.

 

실제 치료 개입의 효과 이외의 질병의 자연사, 조직 치유 과정, 비특이적 맥락(이전의 경험 및 조건화)에 의해 형성되는 효과 등등 다양한 요인들이 실제 증상 감소에 영향을 줄 수 있으며, 이를 어떻게 활용하는지에 대한 고민은 끝 없이 발전되어야 합니다. 

 

또한 인체의 통증 완화 메커니즘이 어떻게 이루어지는지를 이해하고, 도수치료가 그 안에서 어떻게 적용될 수 있는지 어떠한 기전으로 환자의 통증이 경감되는지에 대한 생각을 구조적 관점뿐만이 아닌 신경학적, 심리학적 관점에서 폭 넓게 이해할 수 있어야 합니다.

 

이제 한국 물리치료 또한 증거(Evidecne)를 중요하시는 시대적 흐름이 형성되었습니다. 증거 없는 경혐과 경험 없는 증거가 아닌 경험과 증거를 모두 아우르고, 환자의 가치 및 선호도에 따라 유동적으로 활용할 수 있는 치료를 수행하야하며, 결국 우리가 치료하는 것은 환자이기 전 '사람'이라는 것을 잊지 않고 환자가 참여하고 중심이 될 수 있는 관점으로 나날이 발전하길 간절히 바랍니다.