통증유발점(Trps)은 실제 존재하는 질병이 아닐 수 있다.

많은 치료사들은 대부분을 통증의 원인을 근막(myofascial)에 한해서 설명하는 경우가 많습니다. 근막 통증과 관련되어 상처조직, 유착, 근막활주제한, 통증유발점 등등 다양한 개념들이 설명되고 있지만, 이 중 단연 통증유발점(Trps)에 대한 공부를 많이 하지 않을까라고 생각됩니다.

 

1900년도 중반 트라벨스와 시몬스에 의해 널리 보급된 통증유발점 또는 근막통증증후군(MPS)에 대한 내용은 대한민국에서 근무하고 있는 물리치료사라면은 한번씩은 전부 들어보고 공부했던 경험이 있을겁니다.

 

하지만 통증유발점(Trps)이 발생하는 불명확한 기전(mechanism)과 더불어 검사자 간 낮은 신뢰도 등 비판적인 시각이 높아짐에 따라 기존에 알던 내용들을 다시 한번 재정립하기 위해 영국(UK)에서 활동하고 있는 물리치료사 Adam Meakins가 British Journal of Sports Medicine(BJSM)에 2015년에 게시한 'Soft tissue sore spots of an unknown origin'을 공유하려고 합니다.

 

현재 영국에서 물리치료사로 활동중인 Adam Meakins는 Specialist physiotherapist, Sport Scientist and Strength & Conditioning Coach로 활동중에 있습니다. 주로 스포츠 재활 및 트레이닝과 관련된 업무를 수행하며, 부상 이후 통증 또는 기능 회복을 위해 방문하는 선수들을 필드로 안전하고 빠르게 복귀하기 위한 모든 물리치료 업무를 수행하고 있습니다.

 

본 글을 여러분께 공유함에 있어 글의 연계성 및 흐름을 위해 개인적인 의견이 포함될 수 있으며, 해당 글을 번역함에 있어 오역 및 의역이 있을 수 있다는 것을 알리며, 전반적인 글의 흐름을 읽어보시는 것을 추천드립니다.

 

▶ 통증유발점(Trps)에 대한 전반적인 이해

 

통증유발점은 근골격계 관련 업무를 수행하는 물리치료사들이 흔히 생각하고 추측할 수 있는 진단명입니다. 근막통증을 호소하는 환자의 원인이 많은 경우 통증유발점(Trps)에 기인하다고 생각할 수 있지만, 아래와 같은 의문점을 제시할 수 있습니다.

 

1) 통증유발점(Trps)은 통증의 원인이며, 실제 존재하는가?

2) 통증유발점이 존재하면다면 그것을 명확히 찾을 수 있을까?

3) 통증유발점을 찾을 수 있다면 검사자 간 신뢰도(reliability)는 어떠한가?
4) 통증유발점이 통증의 원인이라면 그것을 풀워줘야 효과가 있는 것인가 ?

 

통증유발점과 관련된 연구를 수행하는 학자마다 약간의 차이가 있지만, 통증유발점(Trps)은 촉진 시 근막 조직에서 바련되는 국소적 민감한 부위로 Travell and Simons에 의해 널리 소개되었습니다. 이는 종종 근막내에 결절(knots) 또는 단단한 띠(taut band)로 설명되며, 직접적인 외상 또는 장시간 유지되는 자세와 다양한 활동과 관련되는 부하와 손상 그리고 반복적인 미세외상으로 인해 불수의적 수축이 지속되는 영역으로 간주되고 있습니다.

 

관련 저자들은 통증유발점이 생기는 이유를 기능장애 종판 가설(dyfunctional endplate hypothesis)과 에너지 위기 가설(energy crisis hypothersis)로 설명하고 있고, 가설에 근거하여 통증유발점은 지속적이고 불수의적인 근수축이 발생하며, 이는 국소적 통증과 더불어 신체 다른 위치로 통증이 퍼져나가는 연관통(referred pain) 패턴이 보인다고 설명합니다.

 

일반적으로 이를 muscular referred pain이라고 칭하며, 근막통증증후군의 저자인 Travell and Simons은 근육내에 통증유발점이 존재하여 그 유발점이 활동성이라면 신체 다른 부위로 통증이 퍼질 수 있다는 referred pain mapping을 자신의 서적에 소개하고 있습니다.

 

또한 압통점(tender point)과  통증유발점(trigger point)는 엄연히 다른 부분임을 인식시키고 있습니다. 일반적으로 압통점은 외부에서 제공되는 압력(compression)이 유해수용기를 자극하여 통증이 발생하는 부위를 의미하지만, 이는 손을 통해 압박하는 강도가 강하면 강할수록 정상 조직에서도 통증(압력에 의해 나타나는 불편감)이라는 느낌을 받을 수 있습니다.

 

반면 통증유발점은 저자들마다 정의하는 기준이 조금씩 다르지만, 통상적으로 muscle knot & taut band, hypersensitivity of press, muscualr referred pain이라는 세 가지 특징이 모두 보여야 진단할 수 있다고 말합니다. 그 중에서도 압통점과 통증유발점의 가장 큰 차이점은 바로 촉진(palpation)을 통한 muscle knot & taut band의 존재 유무라고 설명하고 있습니다.

 

위에서 제시한 이론과 가설을 근거로 이를 해결하기 위해 개발된 다양한 심부조직마사지, 침술, 초음파, 충격파 등등의 치료가 시행되고 있으며, 또한 이를 해결하기 위한 치료로 해외에서는 침과 유사한 드라이니들링(dry needling)의 인기가 높아지고 있지만, 실제 근육내에 존재하는 결절 및 단단한 띠가 통증의 원인인지에 대해 명확히 설명된 경우가 없습니다.

 

▶ 그래서 통증유발점(Trps)는 무엇입니까 ? 

 

점점 더 많은 의료전문가들이 신경생리학, 통증과학에 대한 연구 및 이해도가 높아짐에 따라 이를 비롯하여 통증유발점이 이에 비추어 설명이 가능한지 의문을 제시하고 있습니다. 통증유발점(Trps)이 여러 가지 이유에 의해 근육의 지속적인 또는 불수의적으로 수축하는 부위인지 또는 촉진을 통한 결절이 정말 통증의 원인으로 설명할 수 있는지, 만약 그것들이 존재한다면 말초신경염증이나 허혈성 조직 등등 통증유발점의 대체 원인으로의 가능성이 더 높은게 아닌지와 같은 다른 관점에서 충분희 의심할 수 있는 부분이라 생각됩니다.

통증유발점이라고 설명되고 있는 근육내에 존재하는 결절 또는 매듭과 관련된 이론을 받아들이는 것은 Adam Meakins의 생각과 어긋난다고 말하고 있습니다. 초기 물리치료사 시절 도수치료 관련 학회에서 강사들이 통증유발점(Trps)을 촉진하는 방법을 가르치려고 하였을 때, 화를 내어보기도 하고 또한 실제로 실습 중 촉진(palpation)에 의해 통증이 유발되었음에도 불구하고 저자는 부정적인 느낌(촉진 시 만져지는 결절 혹은 매듭)을 전혀 느낄 수 없었다고 말하고 있습니다.

 

아마도 대부분 교육생들은 촉진(palpation)에 대한 기술이나 경험이 부족했기 때문이라고 생각할 수 있지만 10년이 지난 지금도 해당 저자(Adam Meakins)는 정말 통증유발점을 느껴본적이 없다고 자신 있게 말할 수 있다고 합니다.

 

이와 관련된 고민과 경험을 다른 치료사들과 이야기 할 때 그들과 다른 소수의 입장에 속하는 것 같다고 하며, 나와 이에 대한 이야기를 했던 대 부분의 치료사들은 많은 경우 근육내의 결절, 매듭, 단단한 띠를 촉진할 수 있다고 말하며, 만질 수 없는 것은 통증유발점이 실제 없는 것이 아니라 촉진(palpation)에 대한 훈련이나 경험이 부족한 것이라고 말하였습니다.

 

물론 그들의 주장이 옳을 수 있지만, 만약 그들이 맞다면 아래와 같이 생각할 수 있습니다.

 

나의 손은 왜 이렇게 민감하지 않을까 ?, 나의 손은 정말 똥 손인가봐...!, 나는 도수치료를 하기에 적합하지 않은 손을 가지고 있구나... 등등의 생각을 할 수 있지만 우리는 정말 무엇이 진실인지 모르면서 자신을 낮추는 생각을 합니다.

 

만일 환자의 통증이 통증유발점(Trps)에 의한 것이라면, 실제 통증유발점을 촉진할 수 없는 손을 가진 치료사에 치료 받을 수 없는 것일까? 일부 시간이 지나 환자의 통증이 줄어든다면 그 환자의 통증유발점은 없어졌다고 설명할 수 있을까 ?

 

정말 놀랍게도 통증유발점은 연구하는 유명 저자 즉, 세계 최고의 전문가들도 통증유발점(Trps)을 명확하게 찾을 수 없었다는 증거(evidence)들이 존재하고 있습니다. 만약  유명 석학 전문가들이 그들이 한 평생 연구한 통증유발점을 찾을 수 없었다라고 하면, 과연 우리가 지금까지 통증유발점을 만지기 위해 훈련하고 경험하면서 느꼈던 것들은 무엇일까요 ?

▶ 통증유발점을 찾기 위해 진행된 다양한 연구들의 증거(evidence) 수준

1) 자기공명탄성영상, 탄성초음파영상, 도플러 초음파 등의 최신 영상 진단 장비들로 통증유발점을 찾으려한 노력들은 대조군의 부재 빛 분류와 진단 체계의 미비 등으로 연구의 질리 매우 낮다고 평가되고 있다. 

 

 

2) 조직생화학 연구로 통증유발점을 찾기 시도하였으며, 통증유발점에서 염증 및 이와 관련된 신경전달물질을 발견했으나, 대조군 정상조직에서도 유사한 결과가 나옴.

 

 

3) 보통 통증유발점이 있는 근육의 근활성도가 더 높다기 이야기하며, 실제 근전도 검사에서 통증유발점 주변에서 약간 더 높은 활성도가 보였으나, 아주 약간 높은 근활성도는 근저도 특성상의 노이지일지 다른 외부 상황에 의한 것인지 명확하게 구별할 수 없었다.

 

 

4) 또한 1992년 Wolfe가 제안한 연구에 Simons를 포함한 본인이 지명한 가장 뛰어난 전문가 총 3명이 참여하여 섬유근육통, 근막통, 그리고 건강한 대상자에게 통증유발점(Trps)을 촉진하는 실험을 진행하였으나, 결과적으로 통증유발점을 촉진하는데 실패하였고 또한 전문가들의 의견도 엇갈렸으며, 단순 압통 부위를 찾아내느 수준에 그쳤다고 합니다.

 

 

일반적으로 드라이니들링(dry needling)은 해외 물리치료 클리닉에서 자주 사용되고 있는 치료 기법입니다. 일반적으로 한국에서의 물리치료사들은 초음파, 충격파 그리고 직접 손을 이용한 허혈성 압박을 이용하여 치료를 진행하고 있으며, 이는 구가간의 문화와 치료 방법 또는 보험 체계의 차이가 있기 때문입니다.

 

통증유발점 치료를 위해 사용되는 드라이니들링의 대한 증거(evidence)는 아직 부족한 실정입니다. 이 치료에 대한 메커니즘은 바늘 끝이 신경 조직을 자극하여 운동종판위기를 교란시킨다는 것이지만, 통증유발점은 위의 가설(hypothesis)처럼 운동종판의 기능부전에 의해 불수의적 근수축이 나타나지 않기 때문에 이 설명은 타당성이 부족합니다.

 

드라이니들링(한국에서의 대체 치료 방법은 주로 허혈성 압박)과 같은 기뵤적 자극이 강한 치료법에서 흔히 볼 수 있는 일시적인 통증 감소 효과는 DNIC(Diffuse Noxious Inhibitory Control)로 알려져 있는 다른 신경생리학적 과정과 환자의 기대감 또는 플라시보와 같은 기타 비특이적인 심리 효과에 기인될 수 있습니다.

 

통증이라는 것은 매우 복잡한 현상이라는 것을 꼭 기억해주시길 바랍니다. 어떠한 위치에서 촉진에 의해 통증이 발생된다 하더라도 그 위치가 정말 환자의 통증의 원인이 되는 것은 아니며, 해당 구조물(통증유발점)을 치료하여 통증이 감소된다고 하더라도 정말 통증유발점이 없어져서 통증이 감소된 것인지 명확히 설명할 수 없습니다.

 

▶ 치료사들은 지금까지 실제 통증유발점(Trps)를 만지고 있었습니까 ? 

 

Pareidolia phenomenon (파레돌리아 현상)은 치료사가 통증유발점을 촉진할 때 느끼는 것을 설명할 수 있다고 생각합니다. 예로 들어 치료사가 통증유발점(Trps)을 찾을 것이라는 믿음과 기대감은 그들이 촉진하고 있는 조직을 비정상적인 통증유발점으로 해석할 수 있고, 아마 그렇게 생각하고 있을겁니다.

 

파레돌리아 현상의 정의는 '모호하고 연관성이 없는 현상이나 자극에서 일정한 패턴을 추출해 연관된 의미를 추출해내려는 심리 현상을 의미하며, 이러한 심리 현상에서 비롯된 인간의 인지와 사고에서의 오류와 착각을 나타낸 말입니다.

 

실제 연부조직과 관련된 다양한 이론에 근거한 치료 기법들이 무수히 많으며, 피부 아래에서 무엇인가 촉진되고 그곳이 단단한거나 긴장된 느낌이 든다면 누군가는 그것을 통증유발점으로 해석할 수 있고, 또 다른 누구는 그 부분을 상처조직 또는 유착으로 생각할 수 있으며, 본인이 평소 알고 있는 치료적 개념에 입각해 편향된 생각을 할 수 있습니다.

​

이와 같은 현상은 실제로 근골격계 전문 물리치료사들이 겪을 수 있는 아주 지극히 정상적인 현상이며, 이러한 현상은 대부분 과거 경험, 개인의 취향 및 지지하는 연구자들에게서 받은 영향과 선입견과 같은 여러 요인으로 발생합니다.

​

글을 요약하자면, 통증유발점이 무엇인지에 대한 이론과 가설이  존재하며, 촉진을 통해 통증이 발생하는 근육을 자주 경험할 수 있지만, 매듭이나 팽팽한 띠를 안정적이고 정확하게 느낄 수 없는 이유에 대해 설명하지 않고 있습니다.

​

그렇기에 아직까지 통증유발점이 실제 존재한다는 증거가 명확하지 않는 가운데 또 다른 많은 의문점들이 여전히 해결되지 않고 있다는 점을 인식해야 합니다. 이러한 불확실성에 비추어 보았을 때 해당 저자는 통증유발점을 근육 매듭 또는 단단한 띠라는 구조적인 관점에서 설명할 것이 아니라 단순히 "복잡한 이유로 원인을 알 수 없는 연부조직의 민감도가 증가된 부위"라고 말하는 것이 현재 근거로 비추어 보았을 때 가장 이상적인 표현이라고 생각됩니다.

​

앞으로도 도수치료를 시행하는 많은 물리치료사들이 불명확한 진실속에서 본인만의 컨셉에 갇혀 단일방향으로 해석하지 않을 수 있도록 다양한 관점에서의 내용을 업로드 하도록 하겠습니다.