만성 목 통증에 팔까지 저린데, 목 디스크는 아니라고..??

안녕하세요. 근골격계 물리치료사 구경현입니다.

 

오늘은 2021년 7월에 치료를 진행했던 환자분의 기록이 블로그에 남아 있어, 약 1년 7개월이 지난 지금 그 당시 치료 과정이 얼마나 똥 멍청이 같았는지, 한번 제 스스로가 평가해보려고 합니다. 

 

그 당시 초기 평가에서 명확하게 통증의 원인을 파악하기 어려워 치료를 진행하며 그에 대한 반응을 관찰하였고, 비교적 예후가 좋아서 기억에 많이 남는 사례였습니다.

 

 

◎ Subjective assessment (interview)

약 10년 전쯤 부터 주기적으로 팔이 아팠다고 호소하였고, 너무 오랫동안 아파서 왠만한 통증은 그냥 그럭저럭 넘기셨다고 말씀하시며, 평소에 우측 팔이 저리고 무겁고 뻐끈하다고 표현.

 

1년 전 출산 이후 아이를 돌보면서 증상이 더 심해졌고, 팔을 많이 쓰거나 한 자세를 오래 취하고 있다보면 증상이 점점 더 심해져 일상 생활이 힘들다고 말씀.

 

또한 비교적 최근 경추 MRI 검사에서 경미한 디스크 탈출 소견이 있었으나, 그 정도가 심하지 않았기에 견인치료 및 약물치료를 권유 받았고, 치료 후 큰 호전은 없었다고 말함.

 

문진에서의 내용을 종합하여 보았을 때, 통증 기간에서는 만성으로 분류되지만, 팔을 많이 사용하거나 장시간 앉아 있을 때 증상이 심해지는 것을 토대로 검사를 진행하기 전 팔의 사용 유무에 대해서 물어보았을 때, Overhead activity는 아니였음.

 

◎ Objective assessment (physical exmination)

유사 증상에 대한 목과 어깨에 대한 감별이 필요하다고 판단되어 cervical radiculopathy와 subacromial pain syndrome d/u bursa에 대해 일단 통증이 발생하는지 검사를 진행하였음.

 

1. Cervical compression test (spurling test) : pain and not radiating symptome

2. Cervical AROM test : 전반적으로 가동범위는 양호하였으나, Lt bending시 Rt side tightness 호소

3. Shoulder AROM test : 가동범위에서는 좌측과 큰 차이가 없었으며, 또한 pain fularc 양상도 보이지 않았음.

 

명확한 통증의 원인 즉, 물리치료 진단이 세워지지 않은 가운데 야간통(night pain) 유무를 확인해보니 특별히 밤에 더 증상이 심해지지 않는다고 함. 추가적으로 Roos test에서 약간 팔이 무겁다는 느낌은 있찌만 증상이 더 심해지는 것은 관찰이 안됨.

 

일단 Cervical radiculopathy, subacromial pain syndrome, thoracic oulet syndrome에 대해서는 명확하기 배제(R/I) 하기 어려워 개인적으로 의심되는 근육의 압통(tenderness)를 확인하기 위해 누운 자세로 변경.

 

더 이상 치료가 지체되면 환자에게 신뢰감을 줄 수 없다고 판단하여 누운 자세에서 치료는 진행. 사각근(scalenes)의 민감성(sensitivity)를 확인하기 위해 촉진하였고, 특정 부분에서 우측 팔쪽으로 연관통(referred pain) 발생.

 

근육 이완 전에 호흡 패턴과 빈도를 확인해보았으면 좋았을텐데 거기까지 생각 못하고 일단 중재 진행.

 

◎ Physical therapt intervention (management)

1. Rt side scalenes group gentle massage 5 min * 3 set
: 5분을 한 세트로 진행하여 증상이 감소되는지 관찰하였고, Soft tissue mobilization후 묵직한 느낌이 덜 하다고  표현

 

2. Thoracic mobilization and abdominal breathing exercise

: 도수 보조하에 흉추 관절 가동술 적용 후 복부를 이용한 호흡 패턴 교육 

 

3. Rt upper limb nerve mobilization on slider type

: 비교적 증상이 오래되었으며, 증상을 유발하는 AIGS가 만약 scalenes 였다면 neurodynamic을 통해 도움이 될 수 있다고 판단하여, cervical motion으로 tension 조절 후 진행

 

첫 회 치료에서 Pain VAS 9에서 VAS 3으로 감소되었으며, 2회차 F/U은 일주일 뒤에 잡아 치료를 진행하였으며, 2회차 치료에서 약 4일간은 평소 증상이 잘 느껴지지 않아 좋았지만, 5일차 부터는 서서히 다시 증상이 발생된다는 이야기에 일주일에 2회 F/U하여 약 7회 치료 후 증상이 잘 조절되어 치료 종결.

 

결과적으로 아쉬운 점은 초기 사각근(scalenes)에 대한 중재에 반응을 보였을 때 호흡(breathing)과 관련하여 분당 호흡 수를 확인하여 그를 통해 회복 상태를 확인하는것이 좋았을 것 같다는 생각이 들며, 결과적으로 neural mobilization 또한 좋은 symptome modification으로 적용되었음.

 

평소 업무 환경에서 mainteining slump sitting posture가 breathing에 영향을 주어 scalenes의 AIGS가 발생될 수 있단느 추론을 할 수 있지만, 좌측에 대한 증상이 없다는 점. 그리고 팔의 과사용이 scalenes에 영향을 줄 수 있는지에 대한 명확한 근거가 없어 초기에 많이 해맸지만, 결과적으로 환자분과 저 모두 만족할만한 결과를 얻어서 좋았습니다.

 

위의 내용인 2021년 7월에 기록하였던 치료 사례인데, 지금 생각해보니 아쉬운 점이 참 많다. 사실 병원에 내원한 환자분들에게 특정 진단을 내리기는 하지만, 모든 환자의 통증의 원인을 명확히는 알기 어렵다.

 

그렇기에 진단에 대한 애러가 있는 경우에는 환자의 통증 타입이 어떻게 되는지 분류를 선행하고, 그에 따른 문진과 가설을 입증하기 위한 검사를 시행하는 것이 임상에서 도움이 많이 된다.

 

즉, 환자의 통증 부위와 기간, 증상, 외상 유무 그리고 통증이 어떠한 시간에 반응하는지 또는 어떠한 자세와 움직임 및 외부 요인에 반응하는지를 확인하여 통증은 분류할 수 있다면, 구조적 진단이 내려지지 못하더라도 환자의 증상을 수정할 수 있는 치료들을 제공할 수 있다.

 

환자분은 1년 전 출산 후 아이를 돌보면서 증상이 더 심해졌고, 팔을 많이 쓰거나 한 자세를 오래 유지하다보면 증상이 심해진다는 것으로 보았을 때, 이는 nociceptive pain으로 분류할 수 있지만 통증이 국소화 하지 않는 점과 상지로의 이상 감각이 나타나는 것은 neuropathic pain으로도 해석될 수 있다.

 

그렇기에 nociceptive response에 의한 referred pain 인지 아니면, neural dysfunction에 의한 radiating pain인지를 구분하여 초기 neurodynamic test를 진행하였다면 조금 더 쉽게 방향성을 잡지 않았을까라는 생각이 든다.

 

사실 지금 같은 환자를 치료한다고 해도, 중재가 크게 달라지지는 않았겠지만 좀 더 명확한 방향성으로 예후를 설명하여 환자분들에게 빠른 회복 및 일상 생활로의 복귀를 명확히 말해줄 수 있지 않았을까는 아쉬움을 남긴 채 글을 마무리...!