검증되지 않는 치료들이 환자에게 효과적인 이유는 '이것' 때문입니다.

물리치료사들이 통증이 가지고 병원에 내원하는 환자들의 통증과 기타 증상들을 감소 시키기 위해 제공하는 물리치료에는열/전기 치료, 견인 치료, 충격파 치료, 운동 치료, 도수 치료 등등 아주 다양한 형태의 치료 방법들이 존재합니다. 

 

이 중 많은 시간과 비용을 투자하여 공부하는 치료에는 대표적으로 운동 치료와 도수치료가 있으며, 제가 알고 있는 도수치료 테크닉에는 근막이완술, 연부조직가동술, 허혈성 압박, 능동이완기법, 심부마찰마사지, 도구를 이용한 가동술, 신경가동술, 내장도수치료, 두개천골요법, 카이로프랙틱, 관절가동술, 근에너지기법, 움직임을 동반한 관절가동술, 자세이완기법 등등 굉장히 다양한 치료 방법들이 존재하고 있습니다.

 

하지만 다양한 관점과 원리에 의해 파생된 도수치료 기법들은 일부 사례에서 긍정적인 경험을 통해 발전되었지만, 현재까지 위에서 말한 모든 도수치료 테크닉들의 효과(effect)가 과학적으로 검증되지 않았습니다.

 

대부분의 도수치료는 치료사의 손을 통해 검사를 하는 촉진(palpation) 검사가 많으며, 그에 따른 치료 효과를 확인하기 위해서는 통제되어야 할 사항들이 많이 존재하며, 이를 엄격한 통제를 통해 과학적으로 객관화 시키는 것은 여전히 어렵다고 생각합니다.

 

의학의 유용하고 실용적인 지식(Knowledge)은 대부분은 병원에 내원한 환자를 관찰하여 기록한 것이 아닌 자연과학, 물리학 및 공학 실험에 의해 파생되었습니다.

 

종종 임상가들은 개인적인 경험에 임상적 확신을 두려는 유혹을 받습니다. 즉, 엄격한 연구 결과를 통해 증명된 과학적 검증은 임상에서 꽤나 성가신 장애물로 생각될 수 있으며, 사실 연구를 통한 근거(evidence)는 때때로 자신의 치료의 신뢰성과 정당성을 증명하기 위해 이미 생각하고 있는 문장의 끝에 마침표만 제공하는 것처럼 사용될 수 있습니다.

 

과거 통증(pain)과 여러 기타 증상(symptome)들을 가지고 내원한 환자를 치료하기 위해 다양한 시도들이 있었고, 기존에 명제라고 생각했던 내용들이 과학적으로 증명되지 못해 철회 되는 경우도 많고, 질병과 통증을 정복하기 위한 여러 시도들이 실패로 돌아가는 점 또한 매우 많았습니다.

 

이렇게 통증과 증상을 줄이기 위한 시도에서 많은 실패들로 인해 서양 의학에서는 다양한 정보를 종합하여 환자분들에게 진단명이라고 하는 분류를 하였고, 이러한 분류를 통해 치료 확률을 조금이나다마더 높일 수 있었지만, 아직까지도 진단에 의해 치료를 제공할 시 임상에서 환자분들이 느낄만한 성공적인 치료가 이루어지지 못하는 경우도 많습니다.

 

또한 아직까지도 진단(diagnosis)이 되지 않은 다양한 통증과 증상들이 존재하며, 이를 보통 상세불명의 통증 또는 만성 통증이라는 용어를 사용하며, 이러한 만성 통증을 해결하기 위한 수 없이도 많은 치료적 학문들이 발전되었습니다.

 

예로 들어 허리 통증을 가지고 내원 환자에게 각각 다른 컨셉을 공부한 물리치료사들이 환자의 통증에 대해 추론을 하게 된다면, 한 명의 환자에게서 너무도 많은 진단 요소들이 발생한다는 것입니다. '근막이완술'은 공부한 치료사는 근막의 활주제한으로 인해 통증이 나타난다고 설명하며, '척추교정'을 전문으로 공부한 치료사는 골반의 부정렬에 의해 통증이, '통증유발점'을 공부한 치료사들은 허리 골반 영역의 통증유발점으로 인해 통증이 발생된다는 각자가 가지고 있는 생각에 의해 통증을 추론하게 됩니다.

 

물론 통증에 영향을 미치는 다양한 요인들이 존재하겠지만, 한 명의 대상자에게 이렇게 수 많은 진단이 나온다는 것은 과학적인 치료라고 설명하기에는 큰 제한점이 있습니 다. 그럼에도 불구하고 우리는 임상에서 환자를 맞이하면서 분명 긍정적인 결과를 경험하여 그 경험이 임상에서 확신이 되는 경우가 너무나도 많습니다.

 

그렇기에 오늘은 2009년 Chiropractic & osteopathy에서 발생된 SE Hartman의 "Why do ineffective treatment seem helpful? a brief review"를 통해 검증되지 않는 수 많은 치료들이 환자들에게 효과적일 수 밖에 없었는지에 대한 내용을 간단히 소개하려고 합니다.

 

병원에 내원한 환자의 증상에 대해 환자와 치료사가 잘 이해하지 못하고, 치료의 방향성을 잘 잡지 못하였지만, 증상이 개선되지 않는 것 같은데도 개선된 것처럼 보일 수 있는 많은 이유들이 존재하고 있습니다.

 

특정 치료에 대한 과학적인 증거(evidence)가 없다고 할지라도, 그 치료의 효과(effect)가 없다고 할 수는 없지만, 우리는 허용 가능한 근거내에서 치료적 도구를 환자의 통증과 증상을 감소시키기 위해 활용할 수 있습니다. 그렇다면 아직까지 과학적으로 타당성이 입증되지 않는 수 많은 치료방법들이 여전히 효과가 있는 이유는 무엇이 있을까요 ? 

 

 

1, 질병의 자연사 (Natural history of disease)

질병의 자연사는 쉽게 말해 인체의 항상성 또는 자가 회복에 의한 통증과 증상이 줄어드는 것을 의미합니다. 포유류는 진화된 면역 체계와 자가 회복을 위한 효과적인 메카니즘을 가지고 있으며, 결과적으로 장애(disability)의 생물학적 실제 증상은 치료 개입과 관계 없이 일정 시간이 지남에 따라 감소할 수 있습니다. 이러한 과정 내에서 수 많은 치료의 개입은 해당 치료가 효과적이였다는 잘못된 판단을 할 수 있습니다.

 

2. 평균으로의 회귀 (Regression of the mean)

해당 내용은 위의 질병의 자연사와 유사하게 생각될 수 있으며, 많은 통증과 증상들은 시간이 지남에 따라 평가될 때 평균 주위에 분산됩니다. 즉, 일반적으로 환자는 통증, 증상 또는 기능장애가 가장 높은 수준에 있을 때 병원에 내원하게 되며, 치료 개입 여부와 관계 없이 이 또한 시간이 지남에 따라 초기 측정값과 후기 측정값이 결국 평균점으로 복귀하게 됩니다.

 

3. 플라시보 효과 (Placebo effect)

병원에 내원하는 환자들은 환자이기전에 감정을 가지고 있는 '사람'이며, 치료 과정에서의 치료사의 외모, 말투, 분위기, 친절함, 치료에 대한 자세한 설명 등등에 심리적 안정감 또는 정서적 유대감은 결과 해석에 있어 일정 부분 영향을 줄 수 있습니다. 자신을 치료하는 전문가에 대한 긍정적인 기대감은 실제 증상의 원인이 해결되지 않았음에도 좋아질 것이라는 기대감은 치료에 대한 결과 측정에서 절대 배제할 수 없는 중요한 요인입니다.

 

4. 확증 편향 (Comfirmation bias)

사람들은 자신이 가지고 있는 생각과 개념에 근거하여 믿고 또는 보고 싶어하는 현상만을 집중하는 경우가 많습니다. 즉 그것이 실제 존재하는지 여부에 관계 없이 개인이 가지고 있는 관점대로 해석하고 믿는 것을 의미합니다. 이는 종종 환자가 가지고 있는 정보와 믿음에 대해 대립했을 때 나타나는 Nocebo 현상으로 설명될 수 있습니다. 또는 환자분들의 통증과 증상을 경감시키기 위해 애매하고 모호한 관점에서의 치료사들이 무엇인가를 찾으려는 시도에서 실제 그것을 찾을 수 있고 해결할 수 있다는 믿음을 예시로 들 수 있습니다.

 

5. 인지 부조화 (Cognitive dissonance)

인지 부조화는 인지 시스템에서 둘 이상의 요소 사이의 반대되는 의견 차이에 의해 나타나는 불쾌한 심리적 상태를 의미합니다. 즉, 과학적 사실의 존재 여부에 대해 알고 있지만, 그것을 인정하는 것을 본인이 그 동안 수행해왔던 치료에 대해 부정하는 것으로 생각하기에 오히려 그러한 불쾌한 감정을 이탈하기보다 합리화하고 강화하는 것을 의미합니다.

예로 들어 현재 과학적인 증거에서의 치료 효과를 많은 경우 '신경생리학적 관점'에서 설명하고 있지만, 과거 치료의 효과를 비정상적인 구조물들을 교정하고, 해체하기 때문에 정밀하고 세밀하게 평가하여 치료를 해야하는 과정에서 개인의 시간을 많이 투자하였을 것 입니다. 

하지만, 기존에 본인이 해왔던 치료적 습관과 관행이 있기 때문에 이를 증거에 따라 변화시키기 보다는, 그것을 부정하고 기존에 자기과 해왔던 관점들을 오히려 정당화 또는 합리화 시키려는 경우를 예시로 들 수 있습니다.

 

결론적으로 다양한 형태의 확증 평향과 심리적 안화로 이어지는 맥락적 요인으로 인해 실제 유의미한 증상의 변화가 없지만, 개선이 있을 것이라는 예측에 의해 치료 관점을 더욱 더 단단해질 것이고 이러한 현상은 결국 임상가가 스스로 자신의 판단에 대한 강한 믿음에 의해 특정 치료에 대한 '매니아'가 될 수 있음을 시사합니다.

 

실제 다양한 치료의 개입에 대한 효과와 더불어 질병의 자연사, 통증과 증상의 회귀, 플라시보 효과(조언과 격려) 등 많은 요인들이 영향을 줄 수 있음에도 불구하고, 우리는 실제 직관적으로 적용되는 특정 치료에 대한 효과만을 생각하는 경향을 가지고 있지만, 실제 환자들의 증상이 단지 치료(treatment)에 의해서만 개선이 되었을까요? 

 

우리는 임상에서 환자분들을 관리하면서 명확한 치료의 방향성을 잡지 못한 채 제공되는 치료에도 환자분들의 증상이 경감될 수 있고, 또한 그러한 치료 받는 환자들의 만족도는 높을 수 있습니다. 이러한 경험들은 치료실에서 종종 보여지는 일이지만, 위와 같은 사례에서의 임상가들은 자신의 치료를 정당화 시키려는 경우가 많으며, 치료에 대한 효과를 잘못 해석하는 경우가 매우 많습니다.

 

과학은 의료 서비스 제공자가 하는 모든 일에 없어서는 안될 중요한 요소입니다. 환자를 관리하면서 경험한 긍정적인 사례에 대해서 실제 치료의 효과가 어떠한 요인에 의해 영향을 줄 수 있었는지를 고민하면 좋을 것 같습니다.

 

치료(treatment) 자체 또한 중요하지만, 그 치료가 이루어지는 과정을 무시할 수 없으며, 우리는 이 과정안에서 허용 가능한 과학적인 증거, 개인의 전문성 또는 임상 경험, 환자 중심 치료의 방향성으로 나아가야 합니다.