오늘은 요즘 인스타그램에서 많은 화제거리가 되고 있는 '근거기반치료(Evidence Based Practice)'에 대한 생각을 정리하려고 합니다. 사실 이와 관련된 주제는 물리치료사들 사이에서만 통용되는 느낌을 강하게 받습니다. (다른 사람들은 해당 주제에 대해 별로 신경 안 씁니다)
과거 저는 '근거 기반 치료(EBP)'를 최신의 근거(evidence)만을 이용하여 환자를 치료 및 관리하는 것이라고 생각했습니다. 또한 이에 대해 회의감을 가지고 있는 치료사들은 근거 기반 물리치료를 하는 사람들은 논문만을 보고 환자를 치료하는 사람이다. 또는 임상에서처럼 일반화 시킬 수 없는 몇몇 연구 자료를 통해 너무 이상적인 치료를 하는 사람이다라고 생각하고 있습니다.
과거 제가 알고 있던 내용과 많이 다르지는 않지만, 중요한 내용이 빠져있다는 것을 알게 되었죠. 과거 후배들이 선배 이러한 환자는 어떻게 치료해야 할까요? 라는 질문을 하면 저는 제 생각과 경험 그리고 그와 관련된 최신 연구자료를 보내며, 한번 읽어보고 그 틀 안에서 네가 할 수 있는 부분을 찾아보라고 했습니다.
의학은 과학입니다. 즉 물리치료도 의학의 한 분야이며, 이 또한 과학이라고 할 수 있습니다. 우리는 과학적인 연구를 통해 증명된 평가와 치료를 환자에게 제공해야 하며, 그에 따른 결과를 어느 정도 예측할 수 있어야 합니다.
이러한 치료에서 중요한 것을 바로 '근거 기반 물리치료'라 칭하며, 이는 아래의 3가지를 포함합니다.
1) Best available research
2) practitioner's expertise
3) patient values
1) Best available research (최신의 근거)
해당 내용은 제가 익히 알고 있던 내용이며, '근거 기반 치료'의 한 요소인 '최신의 근거(Evidence)'를 활용하여 치료에 적용한다는 내용을 의미합니다. 여기서 핵심은 바로 '최신'이라는 점입니다. 과학은 시간이 지나면 지날수록 발전하고, 아직 검증되지 않았던 내용들을 방대한 양을 통해 검증합니다. 또한 기존에 명제라고 생각했던 내용들이 뒤집히는 현상이 발생할 수 있으며, 기술의 발전으로 기존에 알 수 없었던, 또는 풀지 못했던 새로운 내용들이 현시대에서는 가능할 수 있습니다.
대부분 저는 Systematic review 또는 RCT와 관련된 자료를 보기 위해 노력하며, 여러 자료를 요약한 이와 같은 자료의 수집은 최소 5~10년 정도 소요된다고 합니다. 그렇기에 해당 연구 자료가 아니더라도 기존에 알고 있지 못한 내용의 자료 있다면, 최대한 수집하여 정독하려고 합니다. 시간이 지남에 따라 수많은 자료들이 쏟아지기 때문에 우리는 현재 과학이 무엇을 말하는지를 꾸준한 관심을 가지고 그것을 치료에 적용하는 임상가가 될 수 있어야 한다 생각합니다.
2) Practitioner's expertise (임상가의 전문성)
'근거 기반 치료'의 또 하나의 요소인 '임상가(치료사)의 전문성'이 포함됩니다. 치료사는 기본적으로 해부학, 생리학, 병리학, 인체 역학, 통증 과학 등등의 다양한 학문에 대한 지식을 익히고 있어야 하며, 치료를 수행하기 전 진행하는 측정 및 검사를 통해 나온 결과적인 내용을 다시 한번 평가하기 위해 비판적 사고(Critical thinking)와 임상 추론(Clinical reasoning)을 진행하는 과정이 포함됩니다.
즉, 한 명의 환자를 치료하기 위한 평가에서 중재까지의 내용을 다시 한번 올바르게 적용했는지에 대한 스스로 돌아보는 과정을 의미합니다. 개인적으로 이러한 과정이 없다면 환자의 회복이 치료사가 적용한 치료로 인해 효과가 있었는지를 확인할 수 없으며, 치료사 스스로 발전을 위해 해당 과정은 매우 중요도가 높다는 생각을 가지고 있습니다.
3) Patient values (환자의 가치 및 고유성)
'근거 기반 치료'에서 가장 중요하다고 생각되는 부분이 바로 해당 요소입니다. 우리가 치료를 적용하는 대상의 주체는 바로 '환자'이기 때문에 환자의 고유성과 가치를 꼭 인지해야 합니다. 아무리 최선의 근거와 수많은 의학적 지식을 겸비한 치료사의 전문성이 높다 하더라도, 환자의 눈높이에서 환자를 이해하지 못한다면 우리가 알고 있는 많은 내용은 사실 큰 의미 부여를 할 수 없습니다.
이러한 말을 수도 없이 들어보셨을 겁니다. '사람은 개인마다 다 다르며, 케이스 by 케이스라고, 이것을 인정해야 한다고 생각합니다. 그래야지만 나의 치료에 환자를 끼어 맞추는것이 아니라 환자 개인에게 필요한 치료 방법을 제공하고, 좋은 결과를 도출하기 위한 교육이 적용될 수 있습니다. 이부분은 현재 저도 많은 반성 중에 있습니다.
과거 내가 아는 지식, 내가 아는 근거에 환자분들을 끼어 맞춰 치료 효과의 부재가 나의 실력이 아닌, 환자의 적극적이지 못한 참여도라고 생각했던 과거의 생각에 대해 다시 한번 반성하는 바입니다. 환자의 심리적인 성향과 믿음 그리고 치료에 대한 기대, 환자가 치료사로 하여금 어떠한 변화를 바라는지 그것부터 이해하고 올바른 관리(management)를 하는 것이 바로 올바른 '근거 기반 물리치료'이지 않을까라는 생각을 합니다.
근거 기반 물리치료의 예시 : 유착성 관절낭염 (Adhesive capsulitits : shoulder pain with mobility deficit)
상기 환자는 '3개월' 이전부터 '우측 어깨 통증'과 더불어 '가동범위의 제한'을 보였으며, 현재 '야간 통증'과 더불어 평소 즐겨 하던 배드민턴을 치지 못하는 부분에 대한 상당한 우울감을 표현하고 있다. 해당 환자는 다른 '기저 질환'은 없다고 말하였으며, 환자의 '나이는 43세 여성'이며, 야간 통증으로 인해 수명의 질에 대한 감소를 표현한다. 환자는 현재 느끼고 있는 통증의 감소와 더불어 평소 하던 신체 활동을 원하고 있으며, 치료에 대한 '긍정적인 기대감'을 가지고 있다.
∙ 최신의 근거 (Best available research)
관절 내 스테로이드 주사는 유착성 관절낭염 (일명 : 오십견) 환자의 단기간 통증 감소 효과에 대한 강력한 근거를 가지고 있으며, 해당 주사 치료와 더불어 표준화된 물리치료를 복합 적용하였을 때 더 좋은 효과를 보이는 것으로 소개되고 있다.
또한 가속 재활과 그렇지 않은 환자 과민도 수준을 고려하여 진행되는 비가속 재활을 비교하였을 때, 환자의 과민도를 고려하여 진행되는 비가속 재활을 좀 더 안전하고, 효과 수준에서도 우수한 면이 있는 것으로 밝혀졌다.
∙ 치료사의 전문성 (Practitioner's expertise)
유착성 관절낭염은 병리학적으로 일차성 및 이차성으로 분류될 수 있다. 이차성은 낙상 및 수술 또는 다른 기타 질환으로 인해 발생gks 합병증을 의미하며, 지금까지 현대 의학에서 일차성(원발성) 유착성 관절낭염에 대한 병인론은 밝혀내지 못하고 있다. 또한 이러한 유착성 관절낭염은 비정상적인 섬유증과 더불어 인대 및 관절낭의 유착으로 인해 통증과 가동범위의 제한이 발생하며, 병리학에 대한 이해와 현재 증상 경감의 초점에 맞춰 치료를 진행하는 것을 원칙으로 한다.
대부분 이러한 질환은 단계의 진행 과정을 통해 자가 회복이 이루어진다고 보고되고 있으나, 관리를 받지 않으면 영구적인 기능적 제한이 더욱 발생할 수 있다. 장기간의 관리 및 치료를 필요로 하는 해당 질환에 대한 임상적인 과정을 환자분에게 교육하는 것이 치료의 첫 번째 순서이며, 치료 전 견관절의 능동 및 수동 가동범위를 확인하여, 환자의 상태를 주기적으로 관찰해야 하며, 관절 가동범위 끝에서 유지될 수 있는 그리고 환자가 스스로 감내할 수 있는 통증 발생 부분까지 스트레칭 운동을 진행하는 것이 상당한 도움이 되며, 상기 환자는 유착성 관절낭염의 예후 또는 진단 시 중요한 당뇨, 갑상샘, 고지혈증, 폐경과 관련된 기저질환이 없으므로, 치료에 대한 기대감을 향상 시킬 수 있다고 판단된다.
∙ 환자의 가치 및 고유성 (Patient values)
환자 본인은 이전에 즐겨했던 신체 활동에 대해 복귀할려는 높은 의지를 보이고 있으며, 과거부터 운동을 좋아했기 때문에 본인 스스로 진행할 수 있는 자가 스트레칭 운동을 진행하는 부분에 대한 어려움이 없어 보인다. 또한 치료에 대해 상당히 긍정적인 기대괌을 가지고 있기 때무넹 이러한 심리적인 부분은 긍정적인 치료 결과의 영향을 보일 것으로 판단된다.
'근거 기반 물리치료'를 설명하기 위한 위의 내용은 실제 제가 임상에서 마주한 일부 케이스를 가상의 인물로 설정하여 작성되었다는 점 말씀드리며, 물리치료사는 환자를 관리하기 위해 '최신의 근거'와 '치료사의 전문성' 그리고 마지막으로 중요하다고 생각되는 '환자의 가치 및 고유성'을 고려하여 치료를 적용할 때 더 좋은 결과를 보일 수 있다고 생각됩니다.
학부 때부터 익히 배워온 '근거 기반 치료'를 올바르게 적용하는데 깨달은 시간이 약 '5년'입니다. 해당 시기(연차)에 깨달은 것을 결코 늦었다고 생각하지 않으며, 앞으로 제가 20~30년은 더 해야 할 물리치료 인생을 생각한다면, 앞으로 성장할 미래의 제가 더 궁금해지는 하루입니다.
긴 글 읽어주시느라 감사합니다. 앞으로도 좋은 내용으로 찾아뵙겠습니다.
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