회전근개 관련 어깨 통증(RCRSP) 진단과 치료 접근 방법

안녕하세요? 물리치료사 구선생입니다. 오늘은 많은 환자분들이 오랫동안 고생하는 어깨 통증에 대한 내용을 공유하려 합니다. 아시다시피 어깨 통증을 유발할 수 있는 구조적 요인은 매우 다양하지만, 가장 많이 언급되는 질환은 바로 회전근개 손상(Rotator cuff injury)입니다.
 

 
일반적으로 회전근개 전층 파열(Full thickness tear)이 아닌 이상 대부분 보존적인 치료를 진행하며, 여기에는 회전근개 힘줄 부분 파열을 비롯하여 회전근개 힘줄염, 견봉하 출돌증후군, 윤활낭염, 견봉쇄골관절 퇴행 및 염증 등이 포함됩니다.
 
회전근개 관련 어깨 통증(Rotator Cuff Related Shoulder Pain, RCRSP)은 전 세계 인구의 상당 수에 영향을 미치는 일반적인 질환이며, 어깨 부위의 통증과 기능 장애가 특징입니다. 종종 가동범위 제한과 근력 약화가 동반되며, 회전근개 관련 어깨 통증의 병인은 해부학적, 기계적, 생물학적 요인을 포함하고 있습니다.
 
견봉하 통증 증후군(Subacromial pain syndrome), 견봉하 충돌 증후군(Subacromial inpingment syndrome), 견봉하 윤활낭염(Subacromial bursitis) 그리고 회전근개 건병증(rotator cuff tendinopathy)과 관련하여 설명되는 수 많은 용어들이 존재합니다.
 
그러나 위에서 언급된 다양한 질환들은 증상(symptome)들이 대부분 공통적이기 때문에 현재 Rotator Cuff Related Shoulder Pain 또는 Weak and Painful Shoulder라는 용어가 선호되며, 이전까지 주로 사용하였던 충돌(Impingement)이라는 용어는 사용을 권장하지 않고 있습니다. (충돌 메커니즘을 설명하는 다양한 이론들이 존재하지만 실제 명확하게 입증된 내용은 현재 존재하지 않으며, 충돌이라는 용어는 재활 관점에서 실제로 큰 도움이 되지 않고, 환자의 심리적인 불편감을 증가시킬 수 있기 때문입니다.)
 
병리 메카니즘 (Pathomechanism)

건병증(Tendinopathy)은 기계적 부하로 인해 힘줄에 지속적인 통증과 기능 상실이 발생하는 것을 의미합니다. 주로 회전근개 힘줄, 무릎뼈 아래 힘줄, 아킬레스 힘줄 그리고 외측 팔꿈치 힘줄에 가장 흔히 나타납니다. (건병증은 염증을 뜻하는 건염과 콜라겐의 퇴행성 변화를 뜻하는 건증 두 가지를 모두 포함시키는 단어입니다.)
 
회전근개 건병즌의 병인(Pathogenesis)은 아직 명확히 밝혀지지 않았지만, 대부분 동물 연구와 수술적으로 제거한 힘줄에 근거하며, 콜라겐 파괴, 염증 또는 힘줄 세포 반응으로 인해 발생하며 합성(Synthesis)와 분해(Degradation)의 불균형으로 인해 조직의 손상이 발생된 것을 의미합니다.
 
또한 힘줄 세포의 자극 감소, 이차성 과민증 및 유전, 연령 및 부하 이력과 같은 내재전 요인으로 인해 발생할 수 있으며, 이 주에 대해 발표된 많은 과학적 문헌에도 불구하고, 모든 측면을 설명할 수 있는 모델을 구성하는 것은 여전히 어렵습니다.
 
건병증의 통증 메커니즘은 힘줄 세포 내 변화의 의해 매개되는 국소적 통증 감각을 포함하는 것으로 생각되며, 쉽게 말하여힘줄에 가해지는 부하 요구와 리모델링 능력 사이의 불균형으로 설명할 수 있습니다.
 
임상적 증상 (Clinical presentation)

실제 어깨 통증의 80% 이상이 회전근개 관련 어깨 통증(RCRSP)으로 분류됩니다. 2022년 임상 지침(CPG)에 따르면 회전근개 건병증(Rotator cuff tendinoapathy)은 견봉하 통증 증후군, 회전근개 관련 어깨 통증, 견봉하 충돌 증후군, 견봉하 활액낭염, 이두근 건병증 그리고 회전근개 부분 파열이 포함됩니다. 또한 오늘 이 글에서는 회전근개 관련 어깨 통증(RCRSP)는 중복 진단으로 간주되며, 회전근개 건병증(RC tendinoapthy)와 동의어입니다.
 
이러한 상태 중 하나로 분류하려면 통증이 삼각근(Deltoid)과 상완 부위(Upper arm)에 광범위하게 나타나야 하며, 통증은 상지 활동(Activity)과 관련이 있고 특히 머리 위 또는 등 뒤로 손을 뻗으면 심해집니다. 또한 신체 검사(P/Ex) 시 수동 운동 범위 감소가 뚜렷하지 않으며, 특히 견갑상완 관절의 외회전 가동범위가 감소되지 않아야 합니다.
 
외전 및/또는 외회전에 대한 저항 검사(Resistance Test)를 통해 환자가 평소 느끼는 익숙한 통증 (Familiar pain)이 재현될 수 있으며 수면, 영양, 알콜, 신체 활동 및 흡연은 발생된 통증을 더욱 더 민감하게 증진시킬 수 있습니다.
 
신체 검사 및 평가 (Physical examination and orthopedic test)
 
아쉽게도 어깨 통증을 감별하기 위해 적용되는 대부분의 진단 테스트(Diagnostic test)는 신뢰할 수 없거나 명확히 검증되지 않았습니다. 그럼에도 불구하고 임상 진료 치침에서 주의가 필요하지만 몇 가지 권장하고 있는 검사의 조합들이 존재하며 아래에 제시된 테스트(검사)를 통해 건병증 또는 회전근개 전층 파열을 진단 또는 배제할 수 있습니다.
 
1) 진단(Diagnosis)을 확인하기 위한 이학적 검사(Physical examination)

1) Full thickness supraspinatus tear : jobe/empty can + full can + external rotation lag sign
2) Full thickness infraspinatus tear : external rotation lag sign
3) Full thickness subscapularis tear : lift off + belly press or belly press + bear hug
4) Rotator cuff tendinoapthy and partial tear : painful arc test
 
2) 진단(Dignosis)를 배제하기 위한 이학적 검사(Physical examination)


1) Full thickness supraspinatus, infraspinatus or subscapularis tear : none
2) Rotator cuff tendinopathy and partial tear : painful arc test or hawkins kennedy test
 
영상의학적 검사 (Imaging)
 
영상의학적 검사는 병력 조사(History taking) 과정에서 심각한 문제가 의심되지 않는 경우를 제외하고 일반적으로 필요하지 않습니다. 또한 일부 사항 외에 영상을 확인하여도 회전근개 관련 어깨 통증(RCRSP)의 치료 방법이 크게 바뀌지 않습니다.
 
영상(Imaging)은 환자가 직접적인 외상(Direct trauma)을 입었을 때, 회전근개 전층 파열(RCTFT)이 의심될 때 또는 비수술적 치료로 환자의 증상 관리가 잘 진행되지 않을 때 유용할 수 있으며, MRI 대신 초음파를 사용하는 것을 권장합니다. 
 
시간적, 비용적 이점으로 인해 일반적으로 근골격계 초음파(Sono)를 선호하며 파열에 대한 빠른 진단이 가능하기 때문입니다. 또한 환자와 영상 결과의 진단적 가치(Diagnostic value)와 해석에 대해 논의하는 것이 중요합니다. 환자가 이미 MRI나 초음파를 받았다면 무증상 대상자라 하더라도 검사 결과에서 보인 문제점은 정상(Normal)으로 간주해야 한다는 것을 꼭 기억해두실 바랍니다.
 
2011년, 2014년에 이와 관련 연구 조사가 이루어졌으며, 다음 이미지는 연령대별 회전근개 문제와 무증상(Asymptomatic group)의 영상 검사에서 소견을 보여주고 있습니다. (Gandikota Girish et al 2011, Teun Teunis et al 2014)
 

 
감별 진단 (Differential diagnosis)
 
다음은 감별 진단(DDx)으로 염두에 두어야 할 어깨 관련 질환입니다.
 
- Rotator cuff full thickness tear (회전근개 전층 파열)
- Glenohumeral osteoarthritis (견갑상완 골관절염)
- AC joint pain or arthorosis (견봉쇄골 통증 및 관절증)
- Adhesive capsulitis (유착성 관절낭염 or 동결견)
- Shoulder instability (어깨 불안장성 or 와순 손상)
 
회전근개 관련 어깨 통증 치료 방법 (Treatment for RCRSP)

2022년 Lafrance의 지침은 회전근개 관련 어깨 통증으로 고통받는 환자를 위한 다음 치료를 권장합니다. ( Lafrance, Simon, et al. "Diagnosing, managing, and supporting return to work of adults with rotator cuff disorders: a clinical practice guideline." journal of orthopaedic & sports physical therapy 52.10 (2022): 647-664.)
 

 
1) 교육 (Education)
 
환자에게 무슨 일이 일어나고 있는지 어떻게 설명할 수 있습니까? 어깨 근육과 힘줄에 손상이 발생하였으며 이로 인해 힘, 능력, 조직의 내성이 약해져 팔을 들어올릴 때 증상이 발생할 수 있습니다. (검사 소견에서 나온 내용을 바탕으로 환자에게 자신이 왜 아프고, 어떻게 치료를 진행할 수 있는지에 대한 옵션을 설명할 수 있어야 합니다.)
 
2) 약물 (Medication)
 
약물 같은 경우 대부분의 권장 사항은 간접적인 증거에 근거합니다. 또한 코르티코스테로이드 주사는 단기적으로 통증을 줄일 수 있지만, 수술 후 재파열 및 장기간 적용 시 힘줄을 더 약하게 만들 수 있습니다.
 
3) 수술 (Surgery)
 
수술이 필요한 경우 회전근개 힘줄을 봉합하는 것은 하나의 치료 옵션입니다. 수술을 선탤할 때 현재 환자의 전반적인 상태(회전근개 손상 정도, 수술 전 근력 상태, 환자의 기대감, 당뇨병, 비만 및 흡연 유무)는 수술 후 장애 증가와 관련된 예후 요인을 고려하는데 중요한 가치를 가지며, 회전근개 봉합과 더불어 감압 수술에 대해 반대하는 고품질 증거가 존재합니다.
 
4) 운동 및 도수치료 (Exercise and Manual therapy)
 
운동치료가 회전근개 관련 어깨 통증(RCRSP)에 적합한 방법이라는 강력한 증거(Evidence)가 있으며, 이 때 도수치료와 결합하여 함께 적용할 수 있습니다. 치료에 대한 긍정적인 결과를 위해 최소 12주 동안의 프로그램이 제안되었습니다.
 
현재 운동에 대한 최적의 조건과 세부 사항은 자세히 알려지지 않았지만, 2019년 합의된 내용은 다음과 같습니다.
 
최상의 예후(Prognosis)를 위해 최소 12주 동안 포괄적인 운동 프로그램을 따르는 것이 필수적이며, 회전근개 부상에 대한 선호되는 치료법은 운동 사슬을 포함한 점진적 운동을 통해 부하를 가하고 수용 가능한 증상에 대한 반응을 관찰하는 것 입니다.
 
운동은 격일로 시행하는 것을 권장하며, 무거운 부하나 플라이오메트릭은 주당 최대 3회 적용될 수 있습니다. 일반적으로 세 번의 운동으로 충반하며 개인적인 기능적 한계를 해결할 수 있습니다. 운동이 잠깐 통증을 유발할 수 있지만 증상이 충분히 진정되는 한 계속 유지하여야 합니다.
 
회전근개 관련 어깨 통증(RCRSP), 회전근개 건병증(Rotator cuff tendinoapthy), 견봉하 충돌 증후군(Subacromial impingement syndrome)과 관련한 재활의 방향 및 Insight를 얻고 싶으시면 https://ptgu.tistory.com/55 해당 글을 꼭 한번 참고해주시면 감사하겠습니다. 그럼 다음에도 좋은 내용을 찾아뵙겠습니다!