견갑골 내측(능형근 부위) 통증의 진단과 정형물리치료 접근법

면허 발급 후 초기 재활의학과, 정형외과에서 현재 통증의학과까지 다양한 환경에서 근무를 하다보면 공통점으로 통증과 관련하여 불편감을 느끼고 내원하는 환자분들이 굉장히 많습니다. 어깨 통증, 허리 통증, 무릎 통증, 발목 통증 등등 다양한 부위의 통증으로 병원을 찾으며 그 중 견갑골 내측(사이) 쉽게 말해 날개쭉지가 아파서 병원을 찾는 환자를 최소 1명 이상 볼 가능성이 높습니다.

 

 

그렇다면 견갑골 내측 통증의 원인은 무엇일까요? 근골격계 물리치료사들은 다양한 가설들을 생각해볼 수 있습니다. 목 때문에 통증이 나타날 수 있으며, 등 때문에 혹은 자세와 연관될수도 아니면 단순 근육 좌상 및 긴장 또는 통증유발점으로 인해서 나타난 것 일수도 있습니다. 

 

오늘은 이와 관련하여 견갑골 내측 또는 능형근 부위의 통증을 나타낼 수 있는 다양한 원인들을 근본적으로 이해하고 그것을 어떻게 검사 및 평가하여 접근할 수 있는지에 대한 내용을 공유하려 합니다.

 

▶ 견갑골 사이(Interscapula pain) 통증의 원인으로 생각할 수 있는 카테고리는 다음과 같습니다.

 

1) Cervical radiating pain

2) Lower cervical referred pain

3) Thoracic joint limited/hypomobility

4) Rhomboid muscles directly 

 

사실 이론적으로 4개의 카테고리 이외의 Dorsal scapula nerve entrap을 추가할 수 있지만 진단 과정이 너무 애매하고 다양한 영상 검사들과 복합적인 평가가 필요하기 때문에 좀 더 명확한 내용만을 전달드리겠습니다.

 

▶ 통증(Pain)이란 위협적이며, 굉장히 불편한 느낌이지만 결코 빠른 해결책에 속지마세요.

 

견갑골 사이 통증에 대한 효과 좋은 치료 및 관리 방법을 찾고 있는 치료사 또는 환자라면 SNS에서 다양한 영상들을 찾아볼 수 있습니다. 누군가는 디스크 탈출에 의해 또는 하부 경추 후관절 부위에서 비롯한다고 주장할 수 있고, 누군가는 흉추 관절이 굳어서 또 다른 누군가는 능형근 자체에 초점을 맞춰 설명할 수 있지만 여기서 중요한 것은 이것은 가정일 뿐 사실이 아니라는 것 입니다.

 

즉, 자신이 느끼는 통증이 많은 경우 위에서 나열한 4가지 중 하나일 가능성이 매우 높지만 실제 어떤것 때문인지 스스로 판단하기 어려울 수 있으며, 실제 통증의 원인이 하나가 아닌 두 개 이상의 복합적인 문제로 나타날 수 있기 때문입니다.

 

▶ 경추 부위(Cervical region)에서 발생할 수 있는 방사통과 연관통

 

실제로 견갑골 사이 통증의 유력한 범인은 추간판 탈출에 의한 통증이 가능성이 높습니다. 신경 압박 및 부종으로 인해 손상 부위 이외의 신체 다른 부위로 나타나는 통증은 방사통(Radiating pain)이라고 칭하며, 견갑골 뿐만 아닌 목 통증과 삼각근 주변 통증과 더불어 신경학적 증상이 관찰될 수 있습니다.

 

또한 실제로 많은 문헌에서 C4/C5 이하의 하부 경추(Lower cervical) 디스크 및 후관절 문제로 인하여 견갑골 내측 부위로 통증이 나타날 수 있다는 것을 보여주며, 신경 구조가 아닌 기타 다른 구조(근육, 인대, 관절)로 인해 손상 부위가 아닌 신체 다른 부위로 통증이 나타나는 것을 연관통(Referred pain)이라고 칭합니다.

 

 

그렇다면 치료사들은 견갑골 내측 통증의 원인이 경추 부위(디스크 및 후관절)에서 발생한다는 것을 무엇을 근거로 확인하고 환자들에게 설명할 수 있을까요? 진단(Diagnosis)의 확률을 높이거나 낮출 수 있는 방법들은 물론 여러가지가 있겠지만 가장 명확한 점은 통증이 종종 경추 부위의 국소적(Local)으로 시작되며 시간이 지날수록 원위부(Distal) 부위로 퍼진다는 점입니다. 

 

따라서 견갑골 내측 통증이 목에서 비롯된 경우 치료사는 과거 목 통증에 대한 병력 확인 및 통증이 처음 시작될 때 목에서 시작되어 점점 아래로 퍼지는지 그리고 그러한 증상들이 목의 움직임과 연관성이 있는지 확인할 수 있습니다.

 

이러한 것들이 부합된다면 우리는 실제 검사를 통해 통증을 재현시킬 수 있습니다. 경추 부위의 기계적 자극을 통해 능형근 부위의 통증을 재현시키는 방법으로는 경추 압박 검사(Spurling's test)가 있으며, 도한 경추 4번 이하의 부위에 PA 압력을 가해 실제 통증을 증가하는지 또는 평소 느껴지는 통증과 유사한 느낌인지를 확인해볼 수 있습니다. (이를 3D extension test 및 PIVMS 검사라고 표현할 수 있습니다.)

 

요약하자면, 경추 부위에서 비롯된 견갑골 내측(능형근) 부위의 통증은 다음과 같은 경우 가능성이 높습니다. 

 

1) 환자에게 현재 견갑골 내측 통증 이외의 목 통증이 있으며, 이전의 목 통증 이력 및 손상 병력이 있는 경우

2) 목 통증이 발생될 때 견갑골 내측 통증이 심해지거나 반대로 감소되면 마찬가지로 통증이 감소하는 경우

3) 경추 하부 부위의 PA 압박 또는 PIVM과 같은 통증 유발 검사 및 동작 시 통증이 재현되는 경우

 

만약 이러한 모든것들이 확인되어 경추 부위(Cervical region)에 의한 통증으로 의심된다면 바로 증상 수정을 위한 치료를 시도해볼 수 있습니다. Cervical manipulation 및 mobilization은 종종 즉각적이며, 단기적인 통증 완화를 위해 적용해볼 수 있습니다. (치료에 대한 반응이 단기적일 수 있지만, 즉각적으로 완화되는지를 확인하기 위한 의도입니다.)

 

만약 Manipulation과 Mobilization에 단기적이지만 반응이 있다고 한다면, 환자가 집이나 직장에서 수행할 수 있는 경추 부위의 자가 운동을 수행할 수 있게 교육해주는 것이 중요합니다.

 

현재 과학적인 문헌에는 자세(Posutre)와 통증(Pain) 사이에 명확한 연관성이 없다고 말하지만, 장시간 정적인 자세를 유지하는 것은 실제 통증을 더욱 유발시킬 수 있다는 것을 사전에 미리 교육할 수 있어야 합니다.

 

따라서 환자는 직장 및 가정에서 자세를 자주 바꾸고 앞서 언급한 자가 운동을 통해 증상을 관리할 수 있고, 염증 및 부종을 완화하기 위한 약물 복용 및 일반적인 물리치료를 병행할 수 있습니다.

 

▶ 흉추 부위(Thoracic region)에서 발생할 수 있는 연관통 패턴

 

다음으로 견갑골 내측 통증이 흉추 관절에 의해서 나타날 수 있는지에 대한 의문을 해소해보도록 하겠습니다. 지금 이야기는 위에서 언급한 경추 부위 후관절에 의한 연관통(Referred pain)과 유사한 메커니즘을 가지고 있습니다.

 

일부 연구에서는 흉추의 후관절(Facet joint)와 늑골횡돌기 관절(Costotransverse joint)에 의해 통증이 나타날 수 있으며, 즉 흉추 상부(Upper back)와 중간 영역(Mid-back) 문제는 견갑골 내측 통증을 유발할 수 있다는 것 입니다.

 

만약 이 가설이 타당하다면 이전의 흉추 부위의 통증 또는 손상 이력과 더불어 흉추 부위의 통증과 견갑골 내측 부위의 통증의 연관성을 이해하고 수동 검사(Passive test)를 통해 통증 유발 검사(Pain provocation test)를 진행할 수 있습니다.

 

Facet joint and/or costotransverse joints 부위 중앙 또는 편측에 PA 압력을 적용해볼 수 있으며, 이 또한 마찬가지로 통증을 유발해보기 위해 3D Extension 동작을 수행해볼 수 있습니다.

 

만약 흉추 부위에서 비롯된 통증에 대한 의심이 확인된 경우 경추와 마찬가지로 경흉추 부위(C-T junction) 및 흉부 부위의 Manipulation과 mobilization은 즉각적이며, 단기적인 통증 완화를 제공할 수 있습니다.

 

또한 흉추 부위의 가동성 개선 및 증상 완화를 위한 운동 방법은 무수히 많으며, 재차 강조하지만 정기적으로 자세를 바꾸고 쉽게 따라할 수 있는 간단한 스트레칭(가동성 운동)을 할 수 있도록 교육해주어야 합니다.

 

▶ 능형근(Rhomboid) 자체의 손상(긴장) 및 통증유발점(Trps) 

 

경추와 흉추 부위에 대한 병력 청취(History taking)와 신체 검사(P/Ex)를 수행하였음에도 견갑골 내측 부위의 통증 기원을 발견하지 못하였다면, 능형근(Rhomboid) 자체의 국소 통증을 겪고 있을 가능성이 높아집니다.

 

연관통 및 방사통과 달리 국소 통증(Localised pain)은 종종 날카롭고 환자가 정확히 어디가 아픈지 자신의 증상을 설명할 수 있지만, 통증유발점(Trps) 또한 연관통 패턴을 가지고 있기 때문에 이는 감별 진단을 더 어렵게 만듭니다.

 

국소 통증 또는 근막통증유발점 때문인지를 확인하기 위해서는 견갑골 사이의 능형근과 인접한 근육을 만져서 아픈 부위를 확인할 수 있어야 합니다. 기본적으로 모든 무증상 대상자에게도 압통(Tenderness)이 존재하기 때문에 환자의 인식 가능한 통증 재현의 유무가 더욱 더 가치 있는 정보가 됩니다.

 

그렇다면 통증이 근육에서 비롯된 가능성이 높은 경우 우리는 통증 완화를 위한 이와 같은 옵션을 선택할 수 있습니다.

 

주사, 손, 침과 같은 국소 압력이 적용 가능한 도구를 통해 압통이 심한 부위 즉, 통증 인식이 가능한 부위에 대한 지속적인 압력을 통해 통증 조절을 시도해볼 수 있으며, 마사지 볼과 같은 도구를 통해 자가 마사지를 진행할 수 있습니다.

 

또한 이러한 마사지 후 능형근 스트레칭을 위해 평평한 의자에 앉아 발이 바닥에 닿고 무릎이 직각이 되도록 좌석 가장 자리에 위치합니다. 무릎은 엉덩이 너비보다 저금 더 벌리고 스트레칭 하고자 하는 부위 손으로 반대편 발목을 잡습니다.

 

능형근(Rhomboid) 자가 스트레칭 방법

 

이후 발목을 잡은 팔의 팔꿈치가 구부러질 수 있도록 반대손으로 지긋이 누르며 등 뒤에 위치한 척추와 어깨뼈 사이가 벌이지는 즉, 늘어나는 느낌이 들도록 부드럽고 지속적으로 스트레칭을 해주면 굉장히 시원한 느낌을 받을 수 있습니다.

 

모든 운동은 최대 견딜 수 있는 통증 강도 수준에서 진행하여야 합니다. 만약 스트레칭 후 통증이 증가하는 경우 운동 후 24시간 이내에 처음 상태로 돌아와야 합니다. 만약 그렇지 않고 불편감이 증가되는 경우 강도나 범위를 줄여야 합니다.

 

임상에서 자주 볼 수 있는 견갑골 내측 통증(Interscapula pain)과 관련된 원인 및 증상 조절을 위한 치료 옵션에 대한 내용이 마음에 드셨을까요? 도움이 되셨다면 ..... 음..... 음...... 앞으로도 제 글을 잘 봐주시면 좋을 것 같네요!! 그럼 이만!!