척추관 협착증(Stenosis) 진단과 재활 치료 가이드라인

 

안녕하세요? 근골격계 물리치료사 구선생입니다. 오늘은 퇴근 이후 저녁을 먹고 가볍게 땀을 내기 위해 5km 정도 뛰고 나서 책상 앞에 앉았습니다. 제가 근무하고 있는 지역 특성 상 연식이 오래된 아파트가 많아 그 만큼 노인 인구 즉, 연령이 높은 환자분들이 참 많습니다. 그 중 대다수의 환자분들이 협착증과 관련된 허리 통증 및 하지 증상을 가지고 병원에 내원하시는데 퇴행성 질환으로 설명되는 협착증(Stenosis)를 어떻게 평가하고 접근할 수 있는지 알아보고자 합니다.

 

 

대부분 허리 통증으로 인해 병원에 내원하여 엑스레이 검사를 시행하게 되며, 보통 퇴행성 디스크 또는 협착 관련 이야기를 전해듣습니다. 이외의 척추분리증, 척추전방전위증, 후관절 손상, 인대 손상, 근육 긴장 등등의 많은 진단명들이 있지만 사실 급성 염좌를 제외하고서는 디스크와 협착증 관련 진단을 가장 많이 볼 수 있습니다.

 

허리 통증과 관련하여 초기 진단에서 사실 중요하게 생각하는 부분은 암성 통증, 감염, 골절, 마미총증후군, 강직성 척추염과 같이 심각한 손상이 있는지를 우선적으로 배제(R/O)하기 위한 중요한 목적을 가지고 있습니다.

 

이를 제외하고 위에서 말한 것과 같이 디스크(Disc)와 협착증(Stenosis) 진단을 굉장히 많이 볼 수 있으며, 두 질환 모두 특정 레벨의 신경 압박 및 손상을 의미합니다. 하지만 그 손상(압박 및 염증)을 일으키는 메커니즘과 일부 증상의 차이가 존재하기에 두 질환을 구분하는 것은 매우 중요합니다.

 

노인 인구 증가에 따른 만성 요통 환자의 증가 : 헬스 케어(Health care)의 중요성

유엔의 인구 예측에 따르면 2010년에서 2040년 사이에 전 세계 65세 이상 인구가 8%에서 14%로 증가하고, 기타 다른 국가권에서는 그 비율이 16%에서 25%로 증가할 것으로 예상하고 있습니다.

 

유병률 연구에 따르면 현재 65세 이상 인구의 최대 50%가 허리 통증을 겪고 있으며, 이러한 인구 통계적 추세는 물리치료사가 연령이 증가함에 따라 나타나는 퇴행성 질환 즉, 허리 통증 관리와 관련하여 더 많은 전문적인 지식과 치료 방법을 제공할 수 있도록 훈련되어야 함을 강조합니다.

 

노인 인구에서 허리 통증의 영향은 광범위하며, 사회적 참여의 제한, 우울증과 관련된 정신 건강 문제, 균형 능력 부족과 관련된 낙상 위험 증가가 포함됩니다.

 

협착증(Stenosis) 환자는 허리 통증과 하지 증상 모두를 겪습니다. 가장 흔한 하지 증상은 한쪽 또는 양쪽의 간헐적 파행(intermittent claudication)이며, 장 시간 서 있거나 걸을 때 발생하고 앉으면 완화되는 다리 통증, 종아리 긴장 및 쇠약감을 경험합니다. 이러한 증상은 특정 레벨의 신경 압박, 국소 혈관 순환 결핍과 관련하여 나타나는 것으로 설명됩니다.

 

현재 전 세계적으로 인구가 고령화됨에 따라 점점 더 많은 사람들이 협착증과 관련된 통증과 활동 제한에 따라 의료 서비를 찾는 비중이 덩달아 높아질 것 입니다. 손상 기반(impairment based) 도수치료, 치료적 운동, 환자 교육 및 협착증 환자의 유산소 운동(걷기)프로그램을 포함하는 물리치료 개입을 수술적 관리에 대한 유망하고 위험이 적으며, 효과적인 첫 번째 대안으로 선택될 수 있습니다.

 

영상의학적 검사 및 신체적 검진를 통한 협착증 진단 (Diagnosis) 

협착증(Stenosis)이라는 용어는 해부학적 관점에서 설명됩니다. 즉, 어떤 원인으로 척추 중앙의 척추관, 신경관 또는 추간공이 좁아져서 허리의 통증을 유발하거나 다리에 여러 복합적인 신경증세를 일으키는 질환을 의미합니다. 이러한 협착증은 방사선 검사(X-ray), 자가공명영상(MRI), 컴퓨터 단층촬영(CT) 등등의 영상 검사를 통해 진단 및 분류할 수 있습니다.

 

하지만 아쉽게도 협착증 환자의 증상, 기능적 결과(Oswestry), 시각적 상사 척도(VAS), 해부학적 장애에 대한 환자 보고 사이에 확인된 연관성을 알지 못합니다. 즉, 실제로 증상이 없는 대상자를 통해 조사한 결과 30% 이상에서 협착증 소견이 발견되었으며, 이러한 여러 근거에 따라 영상 검사는 협착증 진단의 Gold standard로 간주되기 어렵기 때문에 철저한 신체 검사(P/Ex)의 보조 수단으로 간주되어야 합니다. (Weisel et al  1984, Boden et al 1990)

 

척추관 협착증(Spinal stenosis) 의 임상적 진단과 유사 증상에 대한 질환 배제는 환자의 병력, 증상, 움직임 검사, 보행 분석, 균형 검사, 말초 맥박 촉진, 트레드밀 검사 및 발목 상완 지수 평가를 통해 결정되며, 척추 종양, 말초 신경병증, 당뇨병성 신경병증 관련 및 국소 근골격계 이상과 같이 파행과 유사한 증상을 보이는 병리적 상태를 배제(R/O)하기 위한 감별 진단이 필요합니다.

 

현재 척추관 협작증 진단의 위한 Gold standard이 없기 때문에 제시된 진단 도구를 의료전문가 의견과 비교하여 결정하며, 최근 몇몇의 저자들은 협착증 진단을 위함 임상 예측 규칙(CPR)을 개발하고 검증하였는데, 이는 전적으로 환자 자가 보고에 근거하였습니다. 이러한 CPR과 협착증에 대한 임상 진단 기준을 조사한 연구는 아래와 같습니다.

 

임상 예측 규칙(CPR)에 반영된 바와 같이 간헐적 파행(intermittent claudication) 증상의 원인으로 하지 혈관계의 문제가 아니라는 점을 배제할 수 있어야 하며, 이는 환자 병력을 고려하여 하지의 피부 질감과 생삭을 관찰하고, 말초 맥박을 촉진 및 발목상완지수(ABI) 검사를 통해 확인할 수 있습니다. 

 

ABI가 낮을수록(1.0 미만) 말초 동맥 질환(PAD) 가능성이 높아짐을 시사하며, 때때로 이러한 검사 결과는 척추관 협착증의 신경성 파행으로 인한 하지 통증과 말초 혈관 질환으로 인한 혈관성 파행 증상이 혼합된 임상적 양상을 보일 수 있기 때문에 100% 정확하지는 않습니다.

 

이러한 협착증 환자들의 전형적인 신체 손상에는 흉추, 요추 및 고관절의 가동성 제한 특히, 저운동성(Hypomobility)가 포함됩니다. 또한 몸통 근육의 약화와 엉덩이 주변 근육의 불균형이 관찰되며, 무릎과 발목 또는 발의 심각한 손상 또는 결함이 있는 근육을 식별하고 전반적인 관리에 고려해야 합니다. 

 

척추관 협착증 관리를 위한 재활(Rehabilitation) 치료 가이드라인

척추관 협착증 환자의 물리치료 관리에 대한 일관된 접근 방식은 총 4개이며, 이러한 접근 방식에는 환자교육 ,도수치료, 스트레칭, 유산소 운동(보행 훈련)이 포함됩니다. 

 

환자 교육(Patient education)은 실제 임상 경험이 많은 대부분의 치료사들이 매우 중요하다고 여기며, 협착증이라는 단어가 가진 의미와 도수치료 및 운동치료를 하는 이유와 의도, 전반적인 재활 치료의 과정과 가정 운동 프로그램의 목적, 자가 관리 전략, 통증 과학 정보 및 예후를 포함합니다.

 

실제 환자 증상에 대한 너무 과도학 해부학적 설명(척추 공간 및 면적에 대한)은 활동에 대한 두려움 회피 반응을 증가시킬 수 있기 때문에 단어의 사용은 항상 신중하게 선택되어야 합니다. (Breslau and Seidenwurm 2000)

 

환자의 불편함을 유발하는 활동과 특정 상황을 면밀히 파악하고 치료사와 함께 문제를 해결하기 위한 적절한 운동 전략과 완화 자세를 결정하는 것이 치료 전반적인 내용에 포함되어야 합니다. 또한 환자는 현재 자신의 상태가 자연스러운 과정(노화에 따른 자연사)라를 것을 알고 있어야 합니다. 

 

협착증을 앓고 있는 대부분의 환자들의 일부는 시간이 지나면서 증상이 상당히 좋아질 수 있으며, 운동 부족, 생활 습관, 불량한 자세 등등이 일부 영향을 주겠지만, 협착증은 그 어느 누구에게도 나타날 수 있는 노화 과정에 따른 질병일 뿐 입니다.

 

도수 치료(Manual therapy)는 환자의 생체역학적 이득을 위해 제공될 수 있는 하나의 치료 방법입니다. 2009년 체계적 고찰 연구에 따르면 운동과 함께 도수치료를 적용하였을 때 협착증 환자에게 잠재적인 이점이 있다고 걸론 지었으며, 2006년 무작위 대조 시험에서 운동 프로그램과 도수치료를 활용하면 통증과 신체 장애가 개선되는 것으로 나타났습니다. (Reiman et al 2009 ; Whitman et al 2006)

 

이러한 연구에서 사용된 도수치료 테크닉은 획일적이고 정형화된 것이 아니며, 다양한 부위에서 적용되었다는 점이 꽤나 흥미롭습니다. 연구에서 사용된 치료 기법들은 다양하였으며, Thrust and nonthrust manipulation/mobilization 이 모두 포함되었습니다.

 

성공정인 결과는 다음과 같이 설명된 치료 기법/방법 을 통해 보고 되었습니다 (DuPriets 1993 ; Atlas et al 1996, 2000, 2005 ; Simotas et al 2000, Snow 2001, Whitman et al 2003 ; Creighton et al 2006 ; Murphy et al 2006)

 

1) Flexionedistraction manipulation

2) Sidelying lumbar rotation thrust

3) Posterior to anterior mobilization

4) Sidelying traslatoric side bendin maniulation

5) Thoracic thrust and Neural mobilization

 

실제 척추관 협착증 환자를 위해 도수치료를 활용한 단일 RCT 연구에서 도수치료, 굴곡 및 손상 기반 운동, 부분 체중 지지 런닝머신 보행 훈련을 통해 진단 받은 58명의 환자에서 초음파 치료보다 우수한 것으로 나타났습니다. 도수치료는 8명의 숙력된 치료사에 의해 제공되었으며 환자의 증상과 치료사의 임상적 판단에 따라 다양한 추력 및 비추력 조작 기술을 사요하였습니다.

 

손상 기반(Impairment based) 치료 접근 방식은 흉추와 요추, 골반 및 하지에 적용되었으며, 임상 시험에서 수행된 치료 부위와 중재 유형에 대한 자세한 사항은 아래와 같습니다.

 

몇몇의 제한된 연구 결과에 따르면 척추관 협착증 환자 집단에서 도수치료와 운동을 병행하는 것이 효과적인 개입으로 보이며, 전형적인 치료 기법들은 마지막 글에서 다루도록 하겠습니다. 실제 주요 문제가 관찰되는 요추 뿐만이 아닌 흉추, 골반, 고관절 및 하지에 대한 개입이 포괄적으로 포함됩니다.

 

운동 치료(Exercies therapy)는 협착증 환자의 치료 계획에서 매우 중요한 부분입니다. 북미 척추 학회(North American Spine Society, NASS)의 증거 기반 가이드라인에서 물리치료사와 운동이 협착증 및 신경성 파행이 있는 환자에게 유익할 수 있다는 결론을 내렸습니다. (Watters et al 2008)

 

협착증 환자에게 일반적으로 운동이 권장되지만, 운동 치료의 효과를 뒷받침하는 질 높은 근거를 사실 부족한 상황입니다. 전문가 합의에 따른 운동 목적은 전반적인 체력과 기능을 개선하고, 도수치료 기법을 보조하며, 척추관의 사용 가능한 단면적을 최대로 늘리고, 혈류 순환 및 자가 관리를 하는 의도를 가지고 있습니다.

 

운동과 함께 발생하는 혈역학적(hemodynamic) 변화는 운동의 긍정적이고 증상을 감소시키는 효과에 대한 이론적 근거를 제공합니다. (Watanabe adn Parke 1986 ; Baker et al 1955 ; Jespersen et al 1995 ; Takahashi et al 1995 ; Iwamoto et al 1997 ; Akuthota et al 2003)

 

협착증 환자를 위한 개별화된 운동에는 부분 체중 지지하에 보행 훈련, 자전거 타기, 척추 가동성 및 요추 굴곡 운동, 고관절 가동성 운동, 몸통 및 고관절 주변 근육 강화가 포함됩니다. 환자의 증상 중 근육 경직(Stiffness)이 포함되므로 유연성 및 가동범위 개선은 재활 개입의 핵심 요소입니다. 이는 도수치료 및 스트레칭 또는 자가 운동 프로그램은 통해 해결할 수 있습니다.

 

요추 굴곡 운동(Lumbar flexion exercise)는 오랫동안 퇴행성 척추 질환이 있는 사람들을 위한 치료의 기초였으며, 척추 유연성을 개선하고,추간공(Foraminal) 단면적을 증가시키고, 혈역할을 개선하는 것으로 생각되며, 여러 사례 연구와 한 RCT에서 굴곡 운동을 협착증 치료에 포함시켰습니다. (Fritz et al 1997 ; Whitman et al 2003, 2006 ; Creighton et al 2006 ; Murphy et al 2006)

 

일반적으로 환자에게 제공되는 다른 척추 유연성 운동에는 흉추 신전 자가 가동술 (Thoracic self extension mobilization) 또는 스트레칭 운동(Stretching exercise)과 요추 회전 운동(Lumbar rotation exercise)이 있습니다. 환자는 종종 옆으로 누운 요추 회전 운동으로 하지 증상이 즉시 완화되는 것을 경험합니다.

 

흉추 신전(Thoracic extension)의 유연성을 극대화하는 것을 목표로 하는 가장 큰 이유는 이론적으로 해당 부위의 유연성이 전보다 더 좋아진다면 걸을 때 역학적으로 요추가 신전되는 것을 상쇄 시킬 수 있기 때문입니다. 또한 고관절 부위의 신전 유연성 또한 회복하는 것 또한 같은 맥락으로 중요합니다. 

 

해당 부위에 대한 도수치료 테크닉 외에도 후방 골반 기울기(Posterior Pelvis Tilt, PPT)를 유지하면서 고관절 굽힘근 스트레칭을 수행할 수 있습니다. (Fritz et al 1997 ; Rademeyer 2003 ; Rittenberg and Ross 2003 ; Whitman et al 2003 ; Yuan and Albert 2004 ; Vo et al 2005)

 

또한 하지의 전체적인 유연성을 증가시키기 위해 Hasmstring, Rectur femoris, Piriformis and Tensor fascia latae을 스트레칭 하거나 자가 스트레칭 프로그램을 제공하여 긍정적인 반응을 이끌어 낼 수 있습니다. 만성 요통 및 신경 증세로 인해 몸통, 골반을 포함한 하지 전체의 쇠약감을 느낄 수 있으며, 이는 재활 과정에서 반드시 강화시켜주어야 합니다.

 

흔히 말하는 코어(Core) 즉, 전반적인 몸통 근육과 대둔근, 중둔근을 포함한 하지 전체의 근력 운동 프로그램까지 제공할 수 있다면 정말 최고입니다. 마지막으로 협착증 환자분들의 경우 자신의 신체가 점점 앞으로 구부러지는 듯한 느낌을 받으며, 이를 강하게 세우기 위해 허리를 뒤로 젖히는 경우가 많습니다. 

 

하지만 실제 이는 해부학적으로 추간공의 단면적을 감소시켜 증상이 심해지는 경우가 많으며, 이 때 증상을 완화하기 위해 일시적으로 후방 골반 기울기(Posterior Pelvis Tilt, PPT)를 사용할 수 있도록 교육해주며, 협착증과 관련된 생체역학을 반드시 교육해주시길 바랍니다.

 

노령 인구의 통계적 증가 추세와 요통 발생률에서 척추관 협착증은 물리치료사가 임상에서 자주 볼 수 있는 주요 질환임은 분명합니다. 협착증의 유병률과 수술적 치료의 비용 및 사망률/이환율, 수술적 치료와 비수술적 치료간의 요통 완화에 대한 장기 추적 관찰 시 유사한 효능 결과를 감안할 때 환자는 보다 수술적 치료를 선택하기 전 재활 치료를 시도해보는 것을 권장드리고 싶습니다.

 

증상을 감소시키기 위해 제공되는 재활 치료는 안전하고 효과적인 개입을 위해 도수치료와 스트레칭, 근력강화 및 유산소 운동을 결합하여 제공되며, 이러한 사용을 뒷받침하는 증거(Evidence)가 점점 늘어나고 있습니다.

 

협착증 환자에게 적용되는 치료적 운동은 손상 기반 접근 방식이며, 도수치료와 결합하여 처음에는 요추 굴곡 운동과 하지 근력 강화 목적을 위해 적용되어야 합니다. 유산소 운동은 여러 가지 방법으로 적용될 수 있지만, 점진적으로 보행 거리를 늘리고, 경사 트레드밀 또는 고정 자전거를 활용하는 것이 가장 이상적입니다.

 

마지막으로 협착증 환자에게 적용될 수 있는 도수치료 테크닉, 스트레칭, 몸통 및 골반 강화 운동은 아래에 제시된 그림을 통해 확인하실 수 있습니다. 오늘 제가 공유한 '협착증 진단과 재활 치료 가이드라인'을 통해 전체적인 틀을 이해해주셨으면 감사하겠습니다!