건병증(Tendinopathy) 재활을 위해 꼭 알아야 할 내용

오늘은 정형물리치료분과 즉, 근골격계 분야에서 근무하고 있는 치료사라면 꼭 알고 있어야 할 건병증(Tendinopathy)에 대한 내용을 몇몇의 연구 자료와 제 개인적인 경험/견해에 근거하여 공유하려 합니다.
 
환자분들이 병원에 내원하는 이유는 정말 다양하지만, 많은 경우 연부조직 손상에 의해 방문하는 빈도가 높습니다. 예를 들어 테니스 엘보우, 아킬레스 건염, 족저근막염, 회전근개 건염 등등 대부분 특정 구조의 손상 및 염증을 동반한 급성 통증으로 설명할 수 있으며, 이러한 증상을 조절하기 위해 진통소염제와 주사 치료를 장기간 진행했음에도 불구하고 증상 조절이 원만히 되지 않고 만성화되는 환자분들을 관찰할 수 있습니다.
 
환자의 주 증상이 염증(Inflammation)에 의한 것이라면, 왜 염증을 감소시키기 위한 치료에 반응하지 않는지 이해할 수 있어야하며, 치료에 대한 계획과 예후를 위해서라도 해당 내용은 시간 내어 꼭 한번 봐주시길 바랍니다.
 
오늘 건병증(Tendinopathy) 주제로 글을 적으면서 건염(Tendinitis)와 건증(Tendinosis)라는 단어가 굉장히 많이 나올 예정이니 이 점 참고바라며, 바로 시작해도록 하겠습니다.
 

건염(Tendinitis)와 건증(Tendinosis)를 구분하여야 하는 이유 

 
건염(Tendinitis)은 일반적으로 특정 힘줄 부위에 대한 통증과 작열감, 근력과 유연성의 감소 및 일상 생활 시 발생되는 국소적인 통증을 의미합니다. 이러한 증상은 오늘 다룰 내용인 건증(Tendinosis)보다 건염(Tendinitis)로 인한 증상일 가능성이 높지만, 의료종사자는 적절한 치료 방향성을 설정하기 위해 이러한 두 유형의 문제점을 포괄적으로 설명하는 건병증(Tendinopathy)에 대해 이해할 수 있어야 합니다.
 
1) 건염(힘줄염 Tendinitis) : 특정 힘줄 구조의 염증 상태를 의미하는 용어
2) 건증(힘줄증 Tendinosis) : 염증이 없는 만성 변성의 병리는 의미하는 옹어
3) 건병증 (힘줄병증 Tendinopathy) : 위의 건염과 건증을 모두 포괄하는 용어
 

건염(힘줄염 Tendinitis)는 무엇입니까?

건염은 말 그대로 특정 힘줄 부위에 발생된 염증(Inflammation)을 의미합니다. 근육-건(Musculotendinous unit) 단위에 과도한 무게 또는 지속적이고 반복적인 장력(Tensile force)에 노출되어 발생하는 조직의 미세 손상으로 인해 발생합니다.
 
이러한 염증 반응은 손상된 조직을 회복시키기 위해 발생되지만, 다양한 신경전달물질이 생성되어 화학적 자극에 비례하여 통증을 느끼게 됩니다. 건염은 의료기관에서 흔하게 내려지는 진단명이지만 최근 많은 연구에서 건염이라고 생각했던 것들이 일반적으로 건증(Tendinosis)일 수 있다는 의견들이 제시되고 있습니다.
 

건증(힘줄증 Tendinosis)는 무엇입니까?

건증은 만성 과사용(Chronic overuse)에 대한 반응으로 힘줄의 콜라겐 성분이 변성되는 것을 의미합니다. 반복적인 긴장 부상과 같이 힘줄이 치유되고 회복할 시간이 없이 과사용이 계속되면 손상-회복 메커니즘의 붕괴로 인해 힘줄의 퇴행성 변화가 나타나는 것을 설명하는 용어입니다.
 
예로 들어 마우스 클릭, 설겆이, 스마트폰 사용과 같은 일상 생활에서 자주 사용되는 작은 움직임이라도 장 시간 휴식 없이 반본적으로 사용되고 노출된다면 건증(Tendinosis)로 발전될 수 있음을 시사합니다.
 

 

건병증(힘줄병증 Tendinopathy) : 건염과 건증에 대한 혼란

건염과 검증의 차이에 대한 혼란은 현재까지도 논란이 되고 있습니다. 일반저으로 건염(Tendinitis)이라고 추정되고 있는 많은 진단과 증상들이 실제로는 건증(Tendinosis)일 수 있다는 의견입니다. 
 

 
예로 들어 외측 팔꿈치 통증과 관련하여 흔히 내려지는 외측상과염(테니스 엘보우)는 손목과 손가락을 움직이는 특정 힘줄(대표적으로 ECRB)의 염증으로 설명되고 있지만, 실제 환자의 외과적 병리 표본에서 급성 및 만성 염증 징후가 발견되지 않았따는 연구 자료가 존재하여 외측 팔꿈치 통증을 호소하는 모든 환자가 건염이 아닐 수 있다는 것 입니다.
 
또한  외측상과염(테니스 엘보우)에 대한 많은 조직학적 연구에서 해당 증사잉 실제 염증으로 인한 것 보다 퇴행성 변화로 인해 발생되는 증상 즉, 건증(Tendinosis)임을 보여주고 있습니다.
 

건병증(Tendinoapathy)에 대한 조직학적 연구

건증(Tendinosis)의 현미경을 통한 관찰에서는 콜라겐 기질의 퇴행성 변화, 세포 및 혈관의 과다 증식을 확인할 수 있으며, 힘줄을 이루는 주요 구성물인 콜라겐(Collagen) 섬유의 퇴행성 변화로 인한 근력 약화, 힘줄의 부피가 증가될 수 있으며 그로 인한 염증 반응 및 말초 신경 압박과 같은 2차 상태의 단계로 발전될 수 있습니다.
 

 
현재까지 건증(Tendinosis)은 건염(Tendinitis)에서 시작되어 이후 콜라겐을 변화시키고, 조직의 약화시킨다는 추측이 매우 지배적입니다. 연부조직(일반적으로 힘줄) 치유 단계가 1)염증 단계, 2)증식 단계, 3)리모델링 단계로 나열되기 때문에 위와 같은 가정이 존재할 수 있습니다.
 
한 기사에서 건염(Tendinitis)은 건병증(Tendinopathy)의 첫 번째 단계로 인용되며, 건증(Tendinosis)는 두 번째 단계로, 파열(Rupture)는 세 번째 단계로 언급되고 있으며, 마지막 단계는 섬유증 및 석회화와 함께 조합되어 설명되고 있습니다.
 

 
이와 관련되어 병리학적 관점을 잘 설명해주고 연구의 일부 내용을 첨부하도록 하겠습니다. (Gev Bhanra et al 2016)
 

건병증(Tendinoapathy) 발생에 대한 과학적인 견해

일반적으로 위와 같이 건염(Tendinitis)이 건증(Tendinosis)에 선행한다는 제안은 비교적 건강한 힘줄이 근육보다 최대 2배 더 강하기 때문에 힘줄이 이미 퇴행성 변화로 약해지지 않는 한 근육보다 먼저 파열되거나 손상될 가능성이 낮다는 사실과 반대되는 견해가 발생합니다.
 
건염(Tendinitis)이 건증(Tendinosis)의 초기 단계라는 생각은 미세 파열 및 염증 과정이 콜라겐 퇴하의 전조라고 가정하는 것으로 생각되며, 조직병리학적 분석에 따르며 찢어진 섬유, 반흔 조직, 석회하는 건증(Tendinosis)와 함께 가끔 발견되며, 염증 세포는 함께 거의 발견되지 않는 것으로 나타나 건염(Tendinitis)이 건증(Tendinosis)에 이차적으로 발생한다는 가설을 뒷받침합니다.

 
또한 힘줄에 가해지는 반복적인 인장력(Tensile)은 건증(Tendinosis)과 관련된 콜라겐의 퇴행성 변화의 화학적 성질을 유발하는 것으로 생각되며, 아래 제시된 연구 보고에 따르며 힘줄에 가해지는 인장력은 스트레스 활성화 단밸직인 '키나이제'의 지속적인 활성화화 직접적인 관련이 있으며, 지속적인 단백질 활성화는 프로그램된 세포 사멸(Cell death)의 시작과 관련이 있습니다.
 

건염과 건증에 대한 감별(DDx)가 중요한 근본적인 이유

임상적으로 건염(Tendinitis)과 건증(Tendinosis)을 구분할 수 있어야 하는 중요한 이유는 치료 목표와 기간이 전혀 다르기 때문입니다. 건염의 가장 일반적인 치료 목표는 염증을 조절하며 조직이 잘 회복될 수 있게 경과를 관찰하는 것이며, 회복 과정에서 통증이 심하다면 통증 조절을 위한 약물 및 물리치료를 제공하는 것 입니다.
 
염증 반응을 감소시키기 위한 일부 치료법은 건증(Tendinosis) 환자에게 금기이며, 비스테로이드성 함염증제인 이부프로펜은 억제된 콜라겐 복구와 관련이 있습니다. 도한 코르티코스테로이드 주사는 한 연구에서 콜라겐 회복(재형성 및 복구)를 억제하였으며, 이후 힘줄 파열의 예측 인자로 밝혀졌기 때문에 감별 진단이 더욱 더 중요할 수 밖에 없습니다.
 
건염(Tendinitis)의 치유 기간은 종종 상태에 따라 달라질 수 있으며, 보통 6주 이내 회복할 가능성이 높지만 초기 단계에서 확인된 건증(Tendinosis)의 치료는 6~10주 또는 만성화 단계라면 3~6개월까지 소요될 수 있습니다.
 
또 다른 연구에서 건염(Tendinitis)이 만성화되면 효과적인 치료 효과를 보기 위해 최대 9개월 까지 소요될 수 있다는 점은 제안하며, 이러한 일정을 아는 것은 효과적인 치료 계획을 세우는데 필요한 부분임을 강력히 제시하고 있습니다.
 
힘줄이 새로운 콜라겐은 만드는데 100일 이상 필요하다고 제안하며, 이러한 주장을 감안할 때, 만성 건증(Tendinosis)을 몇 주 동안 치료한 것은 힘줄의 장기적인 회복에 거의 도움이 되지 않을 수 있다고 말합니다. (염증 완화를 위한 주사 후 원심성 수축을 이용한 근력 운동과 재생 주사를 권유하는 이유를 설명할 수 있습니다.)
 

유사 증상으로 해석되지만, 두 상태에 대한 치료 목표는 전혀 다르다.

건증(Tendinitis)이 건증(Tendinosis)에 대한 다양한 치료 중 일부가 결과적으로 유의미한 치료 방법이 중복되는 것은 우연의 일치일 수 있으며, 예를 들어 치료사들이 많이 활용하는 마찰마시지(Friction massage)는 두 가지 조건에 모두 유익할 수 있지만 그 이유는 다를 수 있습니다.
 
건증(Tendinitis)의 경우 마찰 마사지는 조직 치유 과정에서 유착을 줄이고 염증 반응을 일부 감소시키며, 기능성 반흔 조직을 만드는 역할을 수행하며, 건증(Tendinosis)의 경우는 섬유아세포 활성과 콜라겐 생성을 자극하는 역할을 한다는 전제로 치료를 적용하고 그 경과를 관찰합니다.
 
도수치료의 일부인 마찰 마사지는 건병증(Tendinopathy) 환자들에게 보조 수단으로 적용될 수 있으며, 현재 많은 근거(Evidence)들은 힘줄의 콜라겐 합성(강화)을 증가시키기 위한 부하 조절/운동 또는 원심성 수축(Eccentric contraction) 훈련을 같이 적용하는 것이 더 좋은 임상적 결과을 위해 필수로 적용되어야 한다고 권장합니다.
 

건병증(Tendinopathy)의 주요 치료 및 관리 목표는 다음과 같습니다.

1) Reduce ground substance, pathologic vascularization, subsequent tendon thickening
2) Optimize collagen production and maturation so that the tedon regains normal tensile strength
 
현재까지 힘줄 손상과 회복간의 균형이 왜 깨지는지 명확히 알기 어려울 정도로 다양한 요인들이 존재하며,  결과적으로 힘줄이 정상적인 이장 강도를 회복할 수 있도록 콜라겐 생성 및 성숙을 최적화 하는 것이 중요합니다. 의학적으로 초기 염증 반응을 줄이기 위한 RICE(Rest, ICE, Compression, Eelevation) 및 진통소염제, 항염증제 주사가 존재하며, 콜라겐 생성을 위한 다양한 재생 주사(Prolo, PRP, DNA, GTR)등이 치료 옵션으로 선택될 수 있습니다.
 
또한 물리치료사는 건병증(Tendinopathy) 환자를 관리하기 위해 환자교육, 근막이완술, 마찰마사지, 스트레칭, 근력강화 운동을 선택하여 제공할 수 있고, 퇴행성 변화가 발생된 힘줄의 조직 또는 세포의 손상이 완전히 회복될 수는 없겠지만, 이와 같은 치료 및 자가 관리는 손상 주기를 감소시키고, 해당 부위에 건강한 콜라겐을 도입하여 혈관 변화 및 힘줄의 퇴행성 변화를 감소시키며, 힘줄의 인장 강도를 증가 시킬 수 있습니다.
 

 
물리치료의 주된 목적은 환자가 호소하는 통증과 기능 손상을 최대한 회복한 회복시키기 위함이며, 세포 수준에서 치료 결과를 확인하기에는 큰 제한이 존재합니다. 힘줄 재활과 관련하여 전세계적으로 가장 영향력 높은 Jill Cook과 Sean Dockin은 '병리학(Pathologic)에 중점을 두기 보다는 통증 감소와 기능 햐상에 중점을 둔 치료를 해야한다'고 강조합니다.
 
이러한 건병증(Tendinopathy)은 대표적으로 반복적으로 같은 동작 및 활동을 하는 대상자에게 주로 관찰되며, 환자의 증상이 실제 염증(Inflammation)에 의해 나타날 가능성이 높지만 장기적으로 또는 재발되는 통증은 보통 염증을 감소시키기 위한 치료에 반응을 하지 않으며, 이는 실제 건증(Tendinosis)에 의한 통증이 가능성이 높기 때문에 이러한 모든 내용을 포괄하는 건병증(Tendinopathy)에 대한 이해가 있다면 임상에서 여러 요인들의 고려하실 수 있습니다.