오십견, 동결견, 유착성 관절낭염 치료가 어렵다면 이 글을 참고하세요.

오늘은 많은 사람이 알고 있는 오십견에 대한 내용을 공유하려고 합니다. 50세 전후로 많이 발병되기에 '오십견'이라는 명칭을 사용하고 있지만, 이에 대한 실제 진단명은 유착성 관절낭염 또는 동결견으로 진단되고 있습니다.

 

어깨 통증과 밀접한 관련이 있는 해당 질환에 노출된 환자분들을 어떻게 치료(관리)하면 좋을지에 대해서 영국 국적의 어깨 스페셜리스트 물리치료사인 제레미 루이스의 글을 인용하도록 하겠습니다.

 

19세기 초반부터 유착성 관절낭염, 동결견과 관련된 연구는 현재까지도 꾸준히 업데이트되고 있다. 지금까지 병을 일으키는 정확한 병인론이 없기에, 이러한 환자들을 치료하기 위한 최선의 근거들을 수집 중에 있지만, 명확히 원인을 모르는 가운데 임상적으로 어떻게 접근하면 좋을지에 대한 방향성이 갈팡질팡하는 경우가 많습니다.

 

 

이러한 유착성 관절낭염, 동결견의 원인보다 결과 즉, 증상을 일으키는 해부병리학적 관점에서 치료를 수행하는 경우가 대부분이며, 이와 관련된 내용은 쉽게 번역하겠지만, 이해를 돕기 위한 의역, 오역 및 개인적인 견해가 포함될 수 있습니다.

 

∙ 신호등 통증 조절 지침 (intolerable, borderline, tolerable)

1. 어깨와 관련된 운동 수행 중 나타나는 통증은 무조건 나쁜 것이 아니다.

2. 통증을 견딜 수 있는 범위 내에서 수행되는 운동은 회복에 도움이 될 수 있다.

3. 하지만, 운동 수행 후 당일 밤이나 다음날 통증이 증가하지 않는 강도로 수행해야 한다.

4. 관절 가동범위 및 움직임의 제한은 개인에 적합하게 설정된 스트레칭으로 회복이 가능하다.

 

현 시대에 많은 매스컴과 미디어 또는 운동종사자들 대부분은 운동 수행 중 통증이 나타난다면, 그와 관련된 운동은 절대 하지 말아야 한다고 설명하고 있지만, 실제 운동 수행 중 나타나는 통증은 매우 흔한 현상입니다.

 

물론, 일부 상황에서는 통증이 동반되는 운동을 수행하면 안 되겠지만, 흔히들 말하는 오십견 환자 같은 경우에는 관절 가동범위의 제한을 해결하기 위해서 수행되는 운동 중 나타나는 통증은 무조건 나쁜 것만은 아닙니다.

 

 

신호틍 통증 조절(Traffic light pain control) 지침은 쉽게 말해서 운동 수행 중 나타나는 통증의 정도를 이해하기 쉽고, 신호등의 불빛과 비교하여 현재 자신이 수행하는 운동 중 나타나는 통증의 정도가 신호등 색으로 비교하였을 때, 어떤 불인지에 따라 운동을 계속 진행할 것인지, 아니면 강도와 빈도를 낮출 것인지를 확인할 수 있는 좋은 지표입니다.

 

운동 중 나타나는 통증의 정도를 0~10 사이에서 몇점 정도인지를 생각하여, 초록불, 노란불, 빨간불로 분류하여 운동의 강도와 빈도 또는 운동 수행 유와 무를 어느 정도 가이드 할 수 있습니다.

 

1. 초록불 (통증 0~2) : 해당 정도의 통증은 참을 수 있는 것으로 판단되며, 오히려 회복에 도움이 될 수 있습니다.

2. 노란불 (통증 3~5) : 너무 아파서 운동을 수행하지 못할 정도는 아니지만, 운동의 형태, 강도, 빈도를 수정해야 합니다.

3. 빨간불 (통증 6~10) : 극심한 통증이 나타난다는 것은, 아직 운동을 시작하기에 좋은 시기가 아님을 의미합니다.

 

∙ 오십견, 유착성 관절낭염, 동결견 : 어깨 통증을 동반한 가동범위의 제한

일반적으로 유착성 관절낭염(동결견)은 일차성 및 이차성 질환으로 분류되고 있으며, 일차성과 같은 경우네늩 특발성 병변으로 원인을 정확히 모르는 상황을 의미하고 있으며, 이차성은 내인성, 외인성, 전신성 총 세 가지로 분류하고 있습니다.

 

이러한 관절 가동범위의 제한이 나타나는 이유로는 관절 자체의 구축 및 유착이 발생할 수 있으며, 또한 구조적인 제한 없이 극심한 통증으로 인한 근방어 기전이 발생할 수 있는 것으로 현재 설명되고 있습니다.

 

일반적으로 원인의 유무에 따라 일차성, 이차성 두 가지 경우로 생각해볼 수 있지만, 이 중 일차성(특발성) 병변이 더 큰 비중을 차지하고 있으며, 이는 비 우세 손에서 좀 더 흔하게 발생하며, 다양한 문헌에서는 여성분들에게 더 많이 나타난다고 하는데, 아직 명확한 근거들이 부족한 실정입니다. 

 

그나마, 임상적으로 일차성 유착성 관절낭염(오십견)과 관련된 연구자료들이 상대적으로 많기 때문에 연구하기에 많은 정보를 조합해서 진행할 수 있지만, 사실 아직도 명확한 경우가 없다보니, 이차성 병변에 대한 내용은 더 한정적입니다.

 

∙ 병리학 (Pathology)

그렇다면 특발성 유착성 관절낭염(동결견)의 발병 원인은 무엇으로 간주하고 있을까? 명확한 원인을 찾기 어렵지만 몇 가지 가설들이 제시되고 있습니다. 우리는 흔히 관절 내부의 관절주머니가 굳고 있다고 생각하고 있지만, 사실 이와 상충하는 연구자료 또한 많이 존재하고 있습니다. 

 

하지만 다수의 연구에서는 관절 주머니의 일부분에서 구축이 발견되었다고 제시하고 있으며, 이러한 구축(contracture)이 있는 대상자들에게 근섬유아세포(myofibroblast)의 증식 도한 발견되었다는 것을 알 수 있습니다. (이는 현재 전 염증성 물질인 사이토카인에 의해 자극되어 나타나는 것으로 설명되고 있습니다) 

 

질병 초기에는 비교적 명확히 설명할 수 없는 염증 반응에 의해 과민도가 매우 높기에 해당 시기에 가장 좋은 치료(관리) 방법으로는 스테로이드, 리도카인, 신경차단술 주사로 생각됩니다. 이러한 주사는 염증 반응을 감소시키기 위해 제공되고 있지만, 실제로 어떤 염증 반응이 일어나는지 명확히 알 수 없습니다.

 

어쩌면 이러한 주사들이 위에서 언급한 근섬유아세포 증식을 억제해서 효과가 있는 건지도 고려해볼 수 있지만, 이와 같은 내용 또한 현재까지는 가설에 불과합니다. (뭐 하나 명확한게 없습니다)

 

∙ 유착성 관절낭염(동결견) 질병의 임상적 단계 (clinical course and stage)

어깨 스페셜리스트 영구 물리치료사 제레미 루이스는 해당 질환의 단계가 어떠한 의미를 가지고 있고, 이를 실제 임상에서 어떻게 활용하면 좋을지 고민한 끝에 실용적으로 사용될 수 있는 두 가지 단계를 제안하였으며, 이는 연구적 의미만을 뜻하는 게 아닌 실제 임상에서 환자를 관리할 때 중요한 분류라고 생각됩니다.

 

∙ 단계 1 : 통증 > 가동범위 제한

해당 단계에서 물리치료사가 제공할 수 있는 다양한 형태의 치료 방법으로 큰 효과를 보지 못한다면, 주사 치료를 권유하는 것이 바람직 할 수 있습니다. 환자분들이 주사 치료에 대한 위험성만 제대로 이해하고 있다면, 이는 일찍 적용할수록 더 효과적일 수 있기 때문입니다. (진행성 염증 반응으로 인한 관절 내부의 구축이 더 심해질 수 있는 것으로 고려하였을 때, 초기 주사 치료는 이러한 부분에 있어서 굉장한 이점을 있을 수 있기 때문입니다)

 

또한 해당 단계에서 스트레칭, 도수치료, 과도한 운동을 제외하고, 간단하고 아주 기본적인 움직임을 촉진할 수 있는, 즉 현재 움직일 수 있는 범위를 유지하는 정도의 목적을 가지는 것이 가장 이상적이라고 생각됩니다. (환자의 염증 반응에 의한 과민도를 고려하지 않고 제공되는 다양한 형태의 치료는 오히려 부작용을 일으킬 가능성이 매우 높기 때문입니다.)

 

∙ 단계 2 : 가동범위 제한 > 통증

가동범위의 제한 또는 경직 단계를 해결하기 위해서는 스트레칭, 도수치료, 운동치료 모두 진행할 수 있습니다. 하지만 치료사들을 환자분들에게 치료를 제공하기에 앞서 항상 '우리가 환자에게 하고 있다고 생각하는 것들이 실제로 일어나지 않을 수 있다는 것'을 항상 머릿속에 염두에 두셔야 합니다.

 

∙ 환자분들의 가동범위의 제한은 항상 유착 또는 구축에 의한 것이 아닐 수 있다.

우리는 환자의 관절 가동범위를 회복시키기 위한 것이 가장 큰 목적이고, 그러한 목적하에 제공되는 다양한 형태의 스트레칭 또는 치료 기법을 진행하는 이유를 대부분 구조적 관점에서 설명하는 경우가 많습니다.

 

일부 관절주머니의 유착 또는 구축을 해결하기 위해 이러한 동작으로 스트레칭 테크닉을 적용하는 것이다. 또는 관절의 활주 능력을 회복시키기 위해 전방, 후방, 하방으로 관절 가동술을 제공하고, 관절의 공간을 높이기 위해 견인 및 늘려야 한다라는 설명을 의미할 수 있습니다.

 

하지만, 몇몇 연구에서는 관절가동술시 제공되는 하방 활주를 위해서는 3~14kg의 힘이 필요하며, 후방 관절낭을 스트레칭 하기 위해서는 최대 683kg 힘이 필요할 수도 또한 14kg의 힘으로 견인력을 제공하여도 관절 사이의 거리에는 변화가 없다는 자료들이 존재하고 있습니다.

 

즉, 위에서 언급한 것과 같이 물리치료사들은 우리가 환자에게 하고 있다고 생각하는 것들이 실제 일어나지 않을 수 있는 것을 염두에 두어야 하지만, 특정 치료 및 스트레칭 후 가동범위가 즉각적으로 개선되는 임상 사례들을 많이 경험할 수 있습니다.

 

가동범위를 회복하기 위해 진행되는 스트레칭 및 도수치료로 환자의 가동범위가 개선된 것을 이해시키기 어렵겠지만, 실제 가동범위가 늘어난 것이 후면 관절낭을 또는 유착을 직접적으로 해결해서 나타난것이 아니라면 어떻게 이해해야 할까요?

 

 

한 가지 가능성으로 근방어를 생각해 볼 수 있습니다. 위의 사진처럼 마취하고 무의식 상태에서는 마취 전과 같이 관절낭이 구축이 상대적으로 심하지 않은 것을 볼 수 있습니다. 즉 어느 정도는 또는 일부 환자에게서는 염증 반응과 통증으로 인한 보호기전으로 해당 부위를 움직이지 못하게 하여 경직이 발생하였다고 볼 수 있지 않겠느냐는 생각을 할 수 있지만, 실제 임상에서 구축과 근방어를 구별하는 것은 쉬운 것이 아닙니다.

 

본론으로 넘어와 유착성 관절낭염(동결견) 환자의 가동범위를 개선하고 회복시키기 위해서 스트레칭이 효과적일 수 있지만, 제레미 루이스는 이러한 스트레칭 시 환자에게 수행할 때 어떠한 관절주머니를 늘리기 위해서라고 설명하지 않는다고 합니다.

 

앞서도 설명하였듯이 사실 한국의 많은 물리치료사들은 특정 구조물을 늘린다는 식의 교육을 주로 받아왔기 때문에 이와 같은 내용들은 받아들이기 어렵겠지만, 실제 물리치료사가 구조를 바꾼다는 것은 불가능한 영역일 수 있고, 치료 직후 가동범위가 증가하였다면, 그것을 구조가 바뀐 것이 아닌 근방어가 감소하였거나, 감각 수정으로 인해 즉각적으로 가동범위가 개선된 것으로 설명하는 것이 가장 이상적일 수 있습니다.

 

결론적으로 여러 의견과 견해들을 종합하였을 때, 통증 시기에는 스테로이드 주사와 가정에서 진행할 수 있는 간단한 스트레칭이 효과적이면, 가동범위 제한 시기에는 주사보다는 스트레칭, 도수치료, 운동치료가 더 효과적일 수 있습니다.

 

앞으로도 유착 성관절낭염, 동결견과 관련된 다양한 내용의 글을 공유할 수 있도록 최대한 시간내어 보도록 하겠습니다.

 

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