허리골반통증에 대한 평가를 위해서 정교한 촉진 검사가 꼭 필요할까?

저녁 식사 후 휴식 중 갑자기 아는 동료 선생님에게 허리 통증 환자와 관련된 질문을 받게 되었고, 그에 대한 답변을 최대한 열심히 설명하다가, 과거 정형도수물리치료를 나름 열심히 공부하던 옛 생각이 나서 글을 쓰게 되었다.

졸업 후 첫 임상을 재활전문병원을 다녔으며, 그 당시 신경계 손상 환자분들을 치료하기 위해 다양한 관점의 치료 방법들과 운동 조절 및 학습, 신경과학, 신경계 질환 등등의 다양한 공부와 함께 항상 관심이 있는 정형도수물리치료를 공부하였다.

그 당시 병원 과장님께서 이름을 말하면 모두 알만한 대형 학회의 골반 코스 주강사로 계셨으며, 평소 학부 때 부터 존경하던 교수님이자, 직장 상급자로 선망의 대상이였기에, 그에 영향을 받았는지 골반에 대한 관심이 높았다.

주로 Greenman의 수기의학 원리, Bourdillon의 척추교정, Schamberger의 부정렬 증후군 세 권을 통해 공부를 하였는데, 원서를 본 것은 아니고 번역본이 따로 있어서 나름 열심히 본 기억이 있다. 각각의 저자는 다르지만, 대부분 도수치료는 정골의학에서 파생되어 발전되었고, 책 마다 목차와 구성은 다르지만, 개념에서의 차이는 거의 없던 것으로 기억된다.

그 때 왜 그렇게 천장관절 기능부전이 궁금하였는지 모르겠지만, 지금 생각해보면 관련 내용이 너무 어려워서 주기적으로 계속보다 보니까 애착이 생긴 것 같다. 골반 구조물의 촉진(palpation) 검사에서의 해석과 다양한 움직임 검사에서의 골반의 역학적인 관점하의 위치 및 기능부전 해석은 정말 쉽게 이해할 수 없는 내용이었다.

허리골반의 문제가 있는 경우 연관되어 있는 고관절, 무릎, 발목 또는 발바닥 이외의 다른 계통, 특히 생식기 및 비뇨기계 또는 산모들과 밀접한 관련이 있기 때문에, 그 당시 많은 치료사들이 대부분 골반에서부터 치료를 시작하는 루틴을 가질 정도로 아주 중요한 구조물로 설명되었다.

우리가 말하는 흔히 골반(pelvis)는 천골(sacrum)과 무명골(innoinate bone)으로 구성되어 있으며, 여기에는 두 가지의 중요한 인대(sacrotuberous and long dorsal sacroiliac ligament)와 흔히들 말하는 코어(core) 근육과 이 전체와 연결되어 있는 흉요근막(thoracolumbar fascia)까지 공부하고 알아할 해부학적, 역학적 내용들이 굉장히 많다.

또한 골반의 움직임을 설명하기 위한 여러 용어가 있으며, 대표적으로 nutation, conternutation, upslip, downslip, inflare, outflare, sacral torsion 등이 있다.

교정 컨셉의 치료에서는 비정상적인 위치에 놓여진 구조물을 손을 통해 회복한다는 개념으로 설명하며, 이를 확인하기 위해서는 많은 경우 촉진(palpation) 검사를 통해 진행한다. 천장관절의 기능부전을 확인하기 검사에는 정적, 동적, 통증유발 검사가 존재하며, 이에 대한 내용을 간단히 설명하고 각각 검사의 제한점을 공유할려고 한다.

정적인 검사와 같은 경우에는 말 그대로 치료사의 손을 통해 관절의 부정렬 또는 위치 결함을 확인하는 검사로써, supine 또는 prone position에서 iliac crest, pubic symphysis, greater trochanter, ASIS, PSIS, sacral base, ILA, sacral sulcus, ischical tuberosity 등을 촉진을 통해 위치를 확인 후 이를 이차원적인 관점에서 골반의 위치가 어떻게 틀어져 있는지를 확인한다.

하지만 sacrum과 같은 경우는 axis가 obilique로 되어 있다는 개념하에, 정적인 촉진 검사를 통해 이를 삼차원적으로 해석하는것은 평가 과정에서 머리를 쥐어 짜게 했다.

추가적으로 medial malleolus에 대한 위치로 다리 길이(leg length) 검사를 진행하는데, 이는 innominate bone의 rotation의 연관성을 위해 평가하며, 예로 들어 short leg가 보이는 쪽은 innominate bone은 posterior rotation으로 해석하며, 반대로 long leg가 보이는 쪽은 posterior rotation으로 해석하게 된다.

또한 동적인 검사가 존재하며, 동적인 검사는 일반적으로 허리 또는 하지의 움직임을 통해 상대적인 골반의 위치 결함과 기능부전을 확인하는 검사이다. sacroiliac joint는 scarum과 ilium이 만나는 관절을 의미하며, lumbar와의 연관성 즉, spine의 움직임에 더 초점이 맞춰져 있다.

iliosacral joint는 ilium과 sacrum이 만나는 관절을 의미하며, 이는 ilium의 움직임과 L/E의 연관성에 좀 더 초점이 맞춰쳐 있으며, 같은 관절이고, 같은 움직임이지만, 관점을 spine 또는 lower extermity 둘 중 어느곳에 있는지에 따라 다르게 해석될 수 있다.

결과적으로 두 관점 모두 보통 ilium or innominate bone의 간접적인 움직임으로 그 양을 확인한다.

해당 검사로는 standing trunk flexion and lateral bending test, stork & gillet test, seated flexion test, supine to sit test 등 4~5 가지 검사로 구성되어 있으며, 각 검사 시 움직임과 동시와 palpation이 결합되어야 하며, 그 결과로 기능부전 또는 위치 결함을 확인한다.

2000년대 전까지는 이와 같은 정적, 동적 촉진 검사가 천장관절 기능부전을 확인하기 위한 최선의 검사로 설명되어 왔지만, 현재 이러한 관점의 검사들은 반박 당하고 있는 현실이다.

static palpation test는 골반과 천골의 정렬 및 위치를 진단하는데 신뢰할 수 없는 검사로 설명되고 있으며, 그 이유는 검사자간 평가에서 그 신뢰도가 너무 낮은 수치에 있다는 것이다.

쉽게 말해 같은 환자를 두 명의 치료사가 검사를 진행하다면, 같은 결과가 아닌 다른 결과가 나타난다는 것이다.

motion palpation test는 천장관절 기능부전을 확인하는데 적합하지 않는 평가로 이야기 되고 있으며, 천장관절의 구조의 움직임은 실제로 너무 작기 때문에 인간의 손으로 느낄 수 없다는 내용들이 매우 지배적이다.

실제 Jocob & kissling과 Sturesson의 연구 결과에서 평균 1.8~2.5도의 회전과 0.7~0.9mm 병진 움직임이 나타난다고 하나, 이는 실제 우리들이 사용하고 있는 신용카드의 두께와 유사한 수치이다.

그렇기에 실제 천장관절에 의한 통증이 나타나는지를 확인하기 위한 통증 유발(pain provocation) 검사가 현재 가장 유용한 검사로 설명되고 있으며, 유사 진단인 discogenic pain을 배제하기 위한 repeated movement test를 결합하여 사용하는것을 추천하고 있다.

2005년 Laslett et al 2005의 연구에서는 diagnostic inject과 관련하여 다양한 검사를 통해 천장관절의 통증을 유발하기 위한 검사의 진단력을 조사하였고, 이 검사에는 distraction, thigh thrust, gaenslen's, compression sacral thrust test가 있다.

이 중 임상에서 가장 많이 사용하고 있는 thigh thrust는 SN 0.88의 수치를 가지고 있으며, 이는 천장관절 기능부전을 배제하기 위해 사용될 수 있는 가장 높은 민감성(SN) 수치를 가지고 있고, 이외의 SP 수치들이 보통 0.80이 넘지 않기에 하나의 검사가 아닌 총 5가지 검사 중 3가지 검사에서 양성 소견이 나오면, 천장관절 기능부전이 가능성이 매우 높다고 판단한다.

결과적으로 현재 많은 연구에서 정적 및 동적인 검사에서의 신뢰도, 타당도를 의심하고 있으며, 골반의 형태가 사람마다 전부 다 다르기에, 정상적인 소견을 촉진 검사에 의해 비정상으로 해석될 가능성이 높다고 말하며, 또한 동적인 검사에서는 실제 천장관절의 움직임을 확인하기 위해서는 그 양이 너무나도 작다는 제한점을 이야기 하고 있다.

만약 지금까지 정적 및 동적 검사를 통해 천장관절 기능부전을 평가하였으며, 그 개념위에 통증 유발 검사에 대한 자료를 참고하여, 임상에서 환자를 관리하기 위한 진단의 확률을 높일 수 있기 바란다.

30분만 쓰고, 축구 볼 준비하려고 했는데 머리속에 생각나는 것들을 쭉 쓰다보디 벌써 1시간이 흘러갔네요.

오늘 12시 대한민국 vs 포르투갈 축구 경기를 하는데, 이번 경기만큼은 꼭 이기기를 바랍니다!