오십견 재활 치료를 위한 임상 지침서(CPG) 업데이트 버전!

안녕하세요. 근골격계 물리치료사 구선생입니다! 정말 오랜만에 글을 쓰게 되었는데, 오늘은 저의 주요 관심 분야인 오십견(동결견, 유착성 관절낭염)과 관련되어 2021년 Indian Journal of Orthepeadisc에 발간된 [Clinical Guidelines in the Management of Frozen Shoulder : An Update] 자료를 독자들에게 공유하고자 합니다.

 

 

[ INTRODUNCTION ]

어깨 통증과 관련된 많은 질환중에서 오십견(동결견, 유착성 관절낭염)은 용어 확립에서부터 최적의 치료 방법과 예후까지 가장 많이 논의되어 왔다. 동결견(Frozen shoulder)과 유착성 관절낭염(Adhesive capsulitis)이라는 두 용어는 상당히 광범위하게 사용되었지만 현재의 ISAKOS 지침은 실제 어깨 관절의 유착이 없을 수 있기 때문에 유착성 관절낭염보다 동결견이라는 용어의 사용을 선호하고 있다.

 

ISAKOS 상지 위원회는 경직된 어깨(Stiff Shoulder)를 1차 특발성 경직 어깨와 2차 속발성 경직 어깨로 분류하였으며 동결견 또는 1차 특발성 경직 어깨라는 용어는 특별한 외상이나 어떤 근본적인 질병 과정 없이 나타나는 경직 어깨를 설명하기 위해 사용된다.

 

2차 경직 어깨는 외상, 감염 또는 염증 장애와 같은 잘 알려진 근본적인 원인을 가진 어깨 경직을 설명하기 위한 용어이며 오십견은 2-5%에서 발생하는 것으로 추정되며 남성보다 여성에게 더 많이 나타난다. 또한 가장 많이 발생하는 연령으로는 40세 ~ 60세 사이이며 발병 환자의 20%는 반대쪽 어깨에서 유사한 증상을 보일 수 있으며 환자의 14%에서 양쪽 동시 발병을 관찰할 수 있다.

 

[ ASSOCIATED CONDITION ]

1차 동결견은 특발성이지만, 당뇨병과 갑상선 기능 장애 두 가지 질환은 해당 질환과 굉장히 밀접한 관련이 있다. 당뇨병 환자의 오십견 발병률은 10.8% ~ 30%까지 다양하며 더 심한 증상과 치료에 대한 저향력이 있다.

 

당뇨병 환자에서 오십견 발생률은 10배가 높았으며 잘 조절되지 않는 당뇨병에서 HbA1C가 높을수록 오십견의 발생과 관련성이 높았다. 또한 여러 연구에서 갑상선 기능 저하증의 높은 유병률(27.2%)과 발병률(10.9%)을 확인하였다.

 

오십견과 관련된 다른 조건으로는 흡연, 심잘질환, 파킨슨병, 뇌졸중, 경추 및 심장 수술, 고지혈징 및 듀피트렌 연축 등등이 포함된다.

 

[ PATHOLOGY ]

오십견은 염증 매개체(인터류킨 - 사이토카인 - B 및 T 림프구 - 성장 인자 - 기질단백분해효소 - 종양 괴사 인자 - 섬유아세포 활성화 마커)의 역할을 나타내는 관절낭(Joint capsule)의 강렬한 염증 변화 및 인대의 전체적인 섬유화(Fibrosis)을 초래하는 국소 콜라겐 변화의 교란으로 특징지어진다.

 

육안으로 관찰할 때 오십견의 관절낭은 두껍게 충혈되어 염증이 있는 것처럼 보이며 특히 비후된 오훼상완인대(CHL) 및 상부-중간-하부 상관관절인대(GHL) 그리고 회전근 간격 (RI) 및 전-하방 관절낭을 중심으로 굴곡과 외전 및 회전의 제한을 초래한다.

 

오십견의 조직 샘플은 고밀도 콜라겐 매트릭스와 듀피트렌 연축 과정과 유사한 과정인 섬유아세포와 수축성 근섬유아세포의 높은 개체군을 나타내며 섬유화 과정은 주로 전반 관절낭으로 제한된다.

 

당화 반응을 거치면서 최종당화산물의 수용체에 결합되고 다양한 콜라겐 단밸질 분자사이에서 발생된 비가역 가교로 인해 놀라도록 상승된 초기 면역 반응이 캐스케이드 초기에서 관촬된다.

 

혈관 내피 성장 인자의 발현 증가(특히 당화혈색소가 높은 당뇨병 환자), 신경 성장 인자 수용체 및 신생 혈관 혈성도 주목되며 이는 오십견 환자의 심각한 통증과 가동범위 제한을 설명하는데 도움이 될 수 있다.

 

[ CLINICAL FEATURES AND PATHOLOGICAL STAGES ]

오십견 환자들은 이전의 어떤 외상, 감염 또는 특발한 사건 없이 서서히 통증이 발생하며 점진적으로 가동범위의 제한이 발생한다. 통증은 대게 삼각근(Deltoid) 주변으로 나타나며 아픈쪽으로 돌아누울 때 더 심해지고 이로 인해 수면 장애를 호소한다.

 

진단은 위한 신체 검사(P/Ex) 적어도 두 평면에서 능동 및 수동 관절가동범위의 전체적인 제한을 보여야 하며 이는 중요한 결과 중 하나이다. 외회전제한은 가장 초기 나타나는 징후 중 하나이며 ISAKOS 지침에 따르면 관절가동범위가 전방 굴곡에서 100도 미만, 외회전에서 10도 미만, 내회전에서 L5 Level 미만이면 전체적인 가동범위 제한으로 정의된다.

 

최근 발표된 FROST 연구에서 연구자들은 정상적인 방사선 검사 결과를 보이며, 반대쪽 어깨의 50% 미만으로 영향을 받는 어깨의 수동 외회전이 제한되는 것을 특징으로 하는 상태를 오십견으로 정의하였으며, 회전근개 근력은 상대적으로 영향을 받지 않는다고 말한다.

 

전통적으로 오십견은 3가지 임상병리학적 단계 [통증기 - 동결기 - 회복기]로 설명되며 이를 통해 환자의 증상을 이해하고 설명하며, 치료 계획을 수립할 수 있다. 또한 Hanchard 등에 의해 통증 지배적(Pain predominant)과 경직 지배적(Stiffness predominant)으로 제안된 또 다른 분류는 임상에서도 유용하게 사용될 수 있다.

 

[통증기 1단계] 2-6개월 동안 지속될 수 있으며 임상적으로 1단계는 주로 통증과 가동범위의 부분적인 제한을 특징으로 한다. 병리학적으로 어깨 관절의 관절낭(Joint capsule)과 윤활막(Synovial membrane)에 염증이 서서히 시작되어 통증이 시작되는 것이 주요 증상이다. 

 

이 시기의 증상과 특징은 일반적으로 회전근개 건병증 또는 견봉하 통증 증후군과 혼동될 수 있으며 가장 큰 차이는 치료의 개입 여부와 상관 없이 오십견과 같은 경우에는 점진적으로 증상이 악화된다는 것이다.

 

[동결기 2단계] 4-12개월 정도 지속될 수 있으며 임상적으로 이 단계는 다양한 비율의 통증과 경직을 보인다는 특징이 있다. 2단게 초기 환자들은 통증이 더 심한 반면 후반의 환자들은 통증보다 경직(즉, 가동범위 제한으로 인한 불편감) 증상을 더 호소한다. 병리학적으로 염증이 점차 감소하고 관절낭과 인대에 광범위하게 퍼지는 섬유화(Fibrosis)가 시작되어 가동범위 제한을 보이는 것이 주요 특징이다.

 

[회복기 3단계] 6-26개월 동안 지속될 수 있으며 임상적으로 이 단계는 최소한의 통증과 점진적인 경직의 해소가 특징이다. 병리학적으로 염증과 섬유화가 점진적으로 해소되어 통증이 최소화하고 움직임이 점진적으로 회복되는 것이 특징이다.

 

[ INVESTIGATIONS ]

일차 오십견은 본질적으로 임상적인 진단이므로 따라서 방사선 검사는 석회성 건염, 회전근개 파열, 견관절 및 견봉쇄골관절의 관절염 또는 신생물 과정과 같은 다른 2차적인 어깨 통증의 원인을 배제하기 위해 수행된다. 어깨의 단순 방사선 사진은 오십견 환자의 경우 기본적으로 정상(Normal) 소견을 보인다.

 

자가공명영상(MRI)는 그 상태를 진단하기 위해 오십견 환자들에게 정기적으로 싱행되지 않는다. (초음파를 통해 병리학적 문제는 감별할 수 있기 때문) 다만 임상적으로 의심되는 경우 오십견의 2차적 원인을 배제하기 위해 사용될 수 있다.

 

초기 단계에서 MRI를 통해 관절낭의 부종(Edema)과 오구지방삼각형(Subcoracoid fat triangle)의 소멸을 관찰할 수 있으며 이후 단계에서 관절낭 및 비후된 오훼상완인대(Coracohumeral ligament) 그리고 관절낭의 확장 붕량 및 액와 주머니의 볼륨 감소 등이 관찰된다. 

 

최근 초음파 검사를 통해 비후된 오훼상완인대와 회전근 간격에서 보여지는 과혈관성 및 저자극 연조직 비후의 존재를 관찰함으로써 이를 주요 진단 도구로 설명하고 있다. 

 

[ TREATMENT ]

대체로 오십견의 보존적 치료는 90% 환자에서 성공적인 결과를 보인다. 일부 환자들에게 마취하 도수조작(MUA) 또는 관절경을 이용학 박리술(ACR)과 같은 치료들이 필요로 하며 임상에서 오십견 치료를 위한 치료적 옵션은 병리학적 단계에 따라 달라진다.

 

또한 오십견 환자는 기저 질환에 대한 관리가 필요하며 이러한 장애에 대한 관리가 제대로 이루어지지 않으며 질병이 장기화 될 수 있기 때문이다. 당뇨 환자응 흔히 중증 질환을 가지고 있고 장기간 보본적인 치료가 필요한 경우가 많으며 비당뇨병에 비해 수수적 치료가 필요한 경우가 더 많지만 그렇다고 해서 보존적 치료를 포기해서는 안된다.

 

[통증기 1단계] 해당 단계는 관절낭-인대-활액막 염증으로 인한 극심한 통증이 존재하는 것이 가장 큰 특징이며, 치료의 목적은 염증과 관련된 통증을 최소화 하는 것이다. 가장 권고되는 치료는 NSAIDs, 스테로이드 약물 및 관절 내 주사 그리고 견갑상 신경차단술이 있으며 물리치료는 통증 완화를 위해 레이저, 단파열, 초음파, 온찜질이 적용될 수 있다.

 

또한 제한된 가동범위를 유지 및 점진적으로 회복하기 위해 저강도 스트레칭이 병행될 수 있다. 이 때는 견갑상완관절 중점으로 적용되는 관절가동술(JM)을 실시하는 것은 실제 통증 완화에 크게 도움이 되지 않으며 통증이 더 심해지는 경우가 많기 때문에 만약 진행할 시에는 항상 조직 과민도(irritability)를 근거로 강도를 설정하여야 한다.

 

[동결기 2단계] 해당 시기에는 통증이 다소 완화되지만 가동범위 제한은 관절낭-인대 복합체의 섬유화로 점점 심해진다. 따라서 치료는 가동범위를 점진적으로 증가/회복하는 것을 목표로 하며 수압팽찰술, 관절가동술, 수동 스트레칭 및 자가 운동 프로그램을 적용할 수 있다.

 

[해빙기 3단계] 보통 해당 시기에는 통증이 최소화 또는 없을 가능성이 높으며 대부분 가동범위 끝에서의 불편감만 남아 있다. 가동성과 기능을 점차 회복하는 것을 목표로 치료 계획을 수립할 수 있으며 이 단계에서의 외과적 개입은 거의 필요하지 않다.

 

[ NON-OPERATIVE TREATEMENT OF FROZEN SHOULDER ]

[비스테로이즈성 항염증제] 비스테로이드성 항염증제는 오십견 치료에 가장 많이 사용되는 치료 방법이다. 2-3주 동안의 짧은 약물 복용은 초기 극심한 통증을 최소화 하기 위해 자주 처방되지만 이는 질병의 상태를 직접적으로 치료하는 것이 아닌 단기적 통증 완화로 인한 삶의 질을 높이기 위한 목적을 가지고 있다.

 

[코트리코 스테로이드] 비스테로이드성 항염증제를 제외하고 스테로이드는 오십견 치료에 두 번째로 많이 사용되는 약물이다. 경구용 및 주사용 스테로이드제 모두 널리 사용되고 있으며 가장 중요한점은 어떤 형태로든 스테로이드는 염증과 그에 따른 통증을 억제하기 위해 초기 단계에서만 유익하며 염증 반응이 경미한 섬유증 후기에는 이를 처방할 근거가 없다.

 

[경구용 스테로이드] 여러 고품질 연구에서 오십견 초기 단계에 짧은 기간(6주)동안 통증 및 가동범위 및 기능 개선을 위한 경구용 스테로이드를 선호하는 적당한 증거가 발견되었으며 그러나중단 후 6주가 지나도록 효과가 유지되지 않았고 단기간 스테로이드제를 복용하지라도 그에 따른 합병증이 발생할 수 있기 때문에 항상 주의하여야 한다.

 

[국소 주사식 스테로이드] 국소 주사식 스테로이드는 초기 단계에서 통증 완화를 위해 가장 자주 사용되는 치료 방법이다. 체계적인 검토와 메타 분석을 통해 단기적으로 위약에 비해 통증 및 관절가동범위 개선에 있어 스테로이드 주사를 지지하는 증거가 확인되었으며, 또한 두 개의 RCT 연구에서 주사식 스테로이드가 경구용 스테로이드와 비교하여 우수한 임상 결과를 제공한다고 결론지었다.

 

참고로 스테로이드 주사는 당뇨병 환자에서 1-5일 이내 일시적으로 혈당 수치(BGL)가 증가할 위험이 있다. 그러나 혈당 수치의 상승은 24시간에서 10일 이내에 기준선으로 돌아오고 통증 점수와 기능을 개선하는데 있어 스테로이드 주사의 이점은 혈당수치의 일시적인 증가보다 더 높은 가치를 보인다. 

 

그럼에도 불구하고 조절되는 않는 당뇨 환자(특히 혈당 수치가 250mg% 이상인 경우)에게는 해당 주사를 피해야 한다.

 

[스테로이드제의 부작용] 얼굴 홍조, 가슴 또는 어깨 통증, 현기증 및 메스꺼움과 같은 경미한 합병증은 주사 중 혈관 조영 반응으로 보고된다. 또한 역바이러스 요법을 사용하는 환자에게는 약물 상호작용으로 의인성쿠싱 증후군을 일으킬 위험이 있으므로 트리암 주사는 피해야 한다.

 

[물리치료] NSAIDs 및 스테로이드와 함께 물리치료는 동결견 환자의 가동범위를 회복하기 위한 치료의 초석 중 하나이다. 물리치료는 목적에 따라 Pain relieving PT - Mobilization PT - Strengthening PT로 구성된다. 초기 단계에서는 통증을 완화하기 위한 Pain relieving PT를 사용하고 공격적인 Mobilization PT는 통증을 악화시킬 수 있으므로 피하는 것이 좋다.

 

이러한 Pain relieving PT에는 레이저, 단파열, 초음파, 온찜질이 있으며, 물리치료는 NSAIDs 또는 스테로이드 주사와 함께 적용하는 것이 단독 사용보다 증상 완화에 더 효과적이다.

 

점차 통증이 감소하며 Mobilization PT를 시작하여 점차 가동범위를 회복할 수 있다. 전방 거상, 외전, 회전 및 신체 교차를 포함한 능동 및 능동 보조 가동범위 운동으로 구성되며 실제 한 연구에서는 중기 단게의 환자들에게 네 가지 방향으로의 스트레칭 운동을 통해 높은 만족도와 기능 개선 효과를 보고하였다.

 

[수압팽창술] 말기 또는 초기 단계에서 식염수, 스테로이드, 국소 마취제를 사용하는 수액팽창술은 가동범위 개선에 도움이 되는 초기 관절 내 섬유화를 깨뜨려 관절 공간을 확보하는 치료 방법이다. 단일 수압팽창술으 단기적으로 통증 및 가동범위 그리고 기능 개선에 있어 위약 그룹보다 더 우수한 결과를 보인다. 그러나 2주 후 수압팽창술을 반복한 횟수가 1회 이상일 경우 단일 수압팽창술 시술에 대한 추가 효과는 없었다. 또한 수압팽창술은 관절 내 스테로이드 주사에 비해 어떠한 이점도 제공하지 않을 수 있다.

 

[칼시토닌] 칼시토닌은 전신 염증 반응을 감소시키고 엔돌핀의 방출을 자극한다. 오십견의 생검 조직에 있어 연어 칼시토닌을 첨가하면 섬유증 관련 분자의 mRNA 발현이 향상되고 세포-기질 접착 능력이 감소하는 것으로 확인되었다. 레벨 II RCT에서는 PT 및 NASID와 함께 칼시토닌을 첨가하면 그렇지 않는 대조군에 비해 통증 및 기능적 결과가 더 잘 완화된다는 결론을 내렸다.

 

[체외충격파] 결구용 스테로이드와 충격파 치료를 받은 40명의 환자를 대상으로 한 RCT연구에서 충격파 치료가 부작용 없이 기능적 결과와 가동범위를 크게 개선하는 것으로 확인되었다. 19개의 임상 시험(환자 1,249명)에 대한 체계적인 검토에서 충격파의 사용으로 인한 주요 부작용은 없었다고 설명하며 조절되지 않는 당뇨병 환자 또는 경구용 스테로이드를 처방할 수 없는 환자에게 적합한 대안이라고 제시하였다.

 

[침술] 오십견 치료에 침술을 사용하려는 시도는 거의 없었으며 통증이 안화되고 전방 굴곡기 개선되었다는 보고가 존재하지만 1차성 오십견 치료 옵션에 침술의 사용을 지지하는 근거는 거의 존재하지 않는다.

 

[신경차단] 몇몇 저자들은 오십견 치료에서 견갑상신경을 차단하기 위한 단일 또는 여러 차레의 주사가 통증 점수 및 ROM을 향상시킨다고 보고한다. 그러나 신경차단술을 지지하는 고품질의 근거가 부족하고 적절한 횟수는 합의되지 않았다.

 

[ OPRATIVE TREATMENT OF FROZEN SHOULDER ]

1차성 오십견(동결견, 유착성 관절낭염) 환자의 기능을 개선하기 위한 침습적 치료 방법(마취 하 도수치료 및 관절경을 이용한 박리술)은 6-9개월 동안 장기간 보본적 치료가 환자에게 상당한 증상 완화를 제공하지 못할 경우에만 권장된다.

 

마취하 도수조작(Manipulation under anaestehsia)는 섬유화된 어깨의 관절낭-인대 복합체가 가동범위를 제한할 때 마취 상태에서 가동범위를 되찾기 위해 강제로 Break 하는 방법이다. 마취 상태의 도수조작은 II단계에서 난치성 오십견 환자의 기능을 샹항시키는데 효과적인 방법이라고 주장하였으며 이러한 MUA는 어깨의 2차 강직(Stiff)에 대해 수행해서는 안되며 필요한 경우 관절경을 이용한 수술을 적용할 수 있다.

 

[ CONCLUSION ]

오십견(동결견, 유착성 관절낭염)을 치료 및 관리하는 동안 임상가는 해당 질환 치료와 관련된 모든 질환, 특히 당뇨병과 갑상선 기능 장애에 대한 관리까지 고려할 수 있어야 한다. 진단을 위해 곧바로 MRI를 촬여하는 것이 아니라 초음파 검사를 통해 질환을 확인하고 2차 질환을 배제하는 1차 도구로 고려될 수 있다.

 

대체로 오십견 환자의 대부분에서 보존적인 치료를 병행하는 것이 상당히 효과적이며 이러한 치료를 수술 및 시술 전 최소 6-9개월 동안 시도되어야 한다. 그럼에도 불구하고 단일 보존적 치료 옵션은 다른 것보다 현저히 우수하다는 것으로 밝혀지지 않았으며 NSAIDs, 스테로이드 및 물리치료(PT)를 여전시 전 세계적으로 인기 있는 치료 방법이다.

 

침습적 치료 중 마취하 도수조작(MUA)와 관절경을 이용한 박리술(ACR) 모두 기능 개선을 당성하는데 있어 모호해 보이나, ACR은 MUA에서 보고된 합졍을 거의 없기 때문에 좀 더 안전하고 선호되는 치료 방법이다.

 

초기 물리치료와 진통제는 완전한 회복을 위한 필수적인 사후 조치이며 전반적인 회복과 만족스러운 기능적 결과를 당설하는 것을 고려할 때 당뇨병 환자느 비당뇨병 환자에 비해 충분한 시간적 예후가 고려되어야 한다.