동결견(frozen shoulder) : 감별 진단을 위해 검사는 이렇게 합니다.

오늘은 흔히 '오십견'이라고 불리는 유착성 관절낭염(adhesive capsulitis) 또는동결견(frozen shoulder)에 대한 정보를 쉽게 공유하려고 합니다. 해당 내용은 PHYSIONETWORK에 게시된 Frozen Shoulder – Objective Exam and DDx'내용을 참고하였으며, 관련 글을 작성한 자레드 파월(Jared Powell)은 호주 출신의 근골격계 물리치료사로 소개되고 있습니다.

 

(지금부터 글을 흐름과 연계성을 위해서 음슴체를 사용하는것을 먼저 알립니다 !)

 

자레드 파월((Jared Powell)은 어깨 관절에 많은 관심이 있어 현재 이 분야에서 박사 과정을 공부하고 있으며, 다양한 주제로 논문을 저술하였다. 주로 동결견, 회전근개와 관련된 어깨 통증 및 어깨 불안정성과 관련된 주제를 연구하고 있다. 자레드 파월의 내용을 공유하는 이유는 단순히 교육자 또는 학자가 아닌 어깨 클리닉을 운영하고 있는 임상가이기 때문이다.

 

오늘 공유하는 내용은 문진(history taking)에 대한 내용에서 벗어나 객관적인 검사를 통한 감별 진단에 대한 주제로 초점을 맞출 예상이다. (물론 문진이 진단 과정에서 매우 중요하지만, 오늘은 검사를 통한 감별 진단에 대한 내용을 공유한다)

 

동결견(frozen shoulder)은 1934년 코드만 선생님에 의해 널리 알려진 용어를 뜻하며, 다양한 원인에 의해 나타날 수 있는 임상적 진단이기에 어깨 통증을 구별할 수 있는 여러 질환에 대한 병리해부학을 이해하는 것을 임상에서 매우 중요하다.

 

회전근개 손상, 관절 탈구, 석회성 건염, 윤활낭염 등등 어깨 통증이 발생할 수 있는 다양한 해부학적 문제가 존재할 수 있기에 시기에 맞는 적절한 진단(diagnosis)은 최상의 치료 방향성으로 제시할 수 있는 아주 중요한 첫 단추이다.

 

 

◎ 신체적 검진 (Physical exmination)

신체적 검진은 말 그대로 환자가 제공한 정보, 영상의학적 검사를 제외한 신체를 만져보고 움직여보는 과정에서 얻을 수 있는 모든 정보를 의미하고 있다. 이러한 신체적 검진은 환자와 대화중에서 얻을 수 있는 중요한 정보로 진단을 하기 위해 가설(hypothesis)를 세우고, 그것을 입증하기 위해서 진행되는 것이 일반적이다. 즉, 아무런 정보 없이 진행되는 신체적 검사로는 올바른 진단이 어렵기에 문진(history taking)에 대한 검사가 먼저 선행되어야 한다.

 

동결견(frozen shoulder)를 진단하기 위한 Gold standard test는 없기 때문에 다양한 정보를 종합하여 의사 결정을 진행해야 한다. 현재 설명되고 있는 해당 질환은 능동 및 수동 어깨 운동의 기능적 제한을 특징으로 하는 상태이며, 방사선 사진에서의 특별한 이상이 없이도 나타날 수 있는 것으로 설명되고 있다. (본 내용에는 포함되어 있지 않지만, 추가적으로 1개월 이상 지속되는 통증, 수면의 장애, 극심한 야간 통증, 침범된 쪽으로 돌아눕지 못하는 특징 또한 포함된다)

 

즉, 방사선 사진에서의 정상 소견과 능동 및 수동 관절가동범위의 제한은 다른 어깨 통증과 구분하는데 중요한 힌트이다.

 

관절가동범위의 제한은 관절낭 패턴에 의해 외회전(exteranl rotation)이 가장 큰 영향을 받는 것으로 생각되었지만, 실제 다양한 환자의 가동범위를 확인하였을 때, 앞서 말한 내용과 같이 일관되게 나타나지 않고 있다.

 

일반적으로 동결견(frozen shoulder)를 진단받은 환자에게 외회전(ER) 가동범위를 확인할 때, 중립자세와 90도 외전한 상태에서의 가동범위는 지속적으로 감소하는 반면, 내회전(IR)은 특히 팔이 90도에 가깝게 외전(abd)될 때 더 큰 영향을 받는것으로 보고되고 있다.

 

또한 환자의 가동범위 제한을 보통 관절낭(joint capsule)에 의해 나타난 것이라 많은 전문가들은 동의하고 있지만, 일부 전문가들은 관절가동범위의 제한이 관절낭뿐만이 아닌 근육의 긴장 및 통증으로 인한 근방어(gurding) 또한 고려해야 한다 설명을 덧붙인다.

 

여러가지 요인에 의해 움직임의 제한이 나타날 수 있으며, 명확히 이를 설명하기에는 제한이 있지만 여기서 중요한것은 '능동관절가동범위(AROM)과 수동관절가동범위(PROM)의 유사한 제한'은 신체 검사에서 확인해야 할 중요한 포인트이다.

 

신체 검사에서 자주 사용된 도수근력검사(MMT)는 동결견(fronzen shoulder)을 진단 받은 환자에게서 양성 반응이 나타나지 않는다고 제시되고 있으며, 일부 연구에서는 도수근력검사 시 내회전과 외회전 근력 검사에서의 유의미한 차이가 있을 수 있다고 설명하고 있다.

 

또한 근전도 연구에서는 동결견(오십견)을 진단받은 환자들은 건강한 대조군과 비교하였을 때, 하부승모근(LT)에 비해 상부승모근(UT)의 증가된 근활성도를 보이고 있으며, 이것은 견갑상완관절(GH joint)의 움직임 제한으로 발생되는 견갑골의 보상작용으로 인한 'Shrg sign' 때문에 근전도의 변화가 나타난 것으로 해석된다.

 

2010년 제시된 연구에서는 Coracoid pain test를 동결견 진단 과정에서 중요한 임상 테스트로 설명하고 있다. Coracoid process 인근 부위에 압통(tenderness)dms 동결견 환자에게서 보여지는 특징으로 보고되고 있으며, 진단 과정에서 임상 결정을 뒷받침할 수 있는 검사의 일부로 간주될 수 있다. (하지만 해당 검사에 대한 추가 연구가 필요한 것으로 보인다)

 

마지막으로 신경학적 검사에서는 신경 손상 없이 정상이어야 한다. 물론 지속적이고 심한 통증으로 인해 뇌의 흥분성 증가하여 이질통(allodynia)과 중추감작성(CS)가 관찰될 수 있으나, 이것은 실제 신체적 검사에서 섣불리 판단하기 어렵다.

 

◎ 진단 검사 (Diagnostic test)

앞서 이야기 했듯이 오십견이라고 불리는 유착성 관절낭염, 오십견에 대한 gold standard test는 존재하지 않는다. 2009년에 제시된 연구자료에서는 간단한 진단 기준을 설명하였으며, 능동 및 수동 관절가동범위의 제한과 방사선 검사에서의 음성(negative) 소견을 이야기하고 있다.

 

Rotator cuff, glenoid labrum, AC joint 및 기타 어깨 구조의 손상을 확인하기 위해 설계된 특수 검사(special test)는 해당 질환을 감별하는데 전혀 도움이 되지 않는다. 이미 염증 반응으로 인해 나타나는 통증 및 섬유증의 결과로 발생된 구축은 다른 어깨 구조를 검사할 때 시행되는 자세에서 모두 다 양성(positive) 반응으로 나올 수 있기에 오히려 진단에 혼선을 준다.

 

동결견(frozen shoulder)의 유무를 확인할 수 있는 특별한 검사는 존재하지 않지만, 당뇨병(DM) 및 갑상샘 질환 사이에서의 인과 관계가 형성되고 있기에 기저 질환을 확인하는 것이 진단 과정에서 중요하다.

 

많은 경우 방사선(X-ray) 검사 결과에서는 정상 소견을 보인다. 즉, 동결견 환자의 진단 과정에서 사용되는 방사선 검사는 기타 다른 질환(골관절염, 탈구, 석회성 건염)을 배제하기 위해 사용하는 것을 권고하고 있다.

 

2017년 MRI와 관련된 연구에서 동결견 질환의 병리해부학적 특징을 제시하였고, tickening and enhancement of the capulse and axillary recess, greater thickening of the soft tissue of the rotator interval의 특징이 보였다고 말한다.

 

그러나 다른 연구에서 MRI 소견은 실제 환자의 증상과 관련성이 적거나 증상의 예후를 예측할 수 없는 것으로 설명하고 있으며, 따라서 MRI 검사를 통해 일관된 병리해부학적 특징을 확인할 수 있지만 진단 과정에서 필수로 선택되지 않는다.

 

◎ 감별 진단 (Differential diagnostics)

유사한 통증이 보여질 수 있는 기타 다른 질환을 감별하는 것은 동결견(frozen shoulder) 진단에 있어서 너무도 중요하다. 어깨 통증을 유발할 수 있는 다양한 요인들이 존재하며, 이 중 일부는 '동결견'으로 잘못 해석할 수 있기 때문이다.

 

동결견 진단을 고려할 때 꼭 배제(R/O)해야 하는 가장 일반적인 어깨의 병리적인 사항은 아래에 적어놓겠다.
(아래에 제시되어 있는 상태에 대한 특징과 검사를 추가적으로 공부한다면, 어깨 진단과 치료에 도움이 된다)

 

1) Rotator cuff related shoulder pain (RCRSP)

2) Acromioclavicular(AC) joint pathology

3) Glenohumeral joint osteroarthritis (OA)

4) Cervicogenis shoulder pain
5) Neoplasm

6) Locked discolation

7) Fracture (Fx)

 

추가적으로, 치료 전에 진행되는 진단(dignosis)에 있어서 중요한 것은 실제 근골격계 문제가 아님에도 불구하고 통증을 호소할 수 있다는 것이다. 그렇기에 대부분의 물리치료 교육에서는 아주 위험한 상황인 'Red flag'를 감별하기 위해 추가적인 질문을 진단 과정에서 필수로 하라고 권고하고 있다.

 

환자가 호소하는 통증에 대한 원인을 확인하기 위한 진단 과정에서 암(cancer)에 대한 병력, 설명할 수 없는 체중의 감소 또는 피부색의 변화, 최근 어깨 이외의 다른 신체에서 동시 다발적으로 통증이 나타나지 않았는지, 어깨에 직접적으로 외상이 있었는지 등등의 감염성 통증, 암성 통증, 심장 질환에 의한 어깨 통증을 구분할 수 있어야 한다.

 

만약 이러한 증상이 의심되는 경우에는 바로 상급 병원으로 환자를 안내해야하며, 치료사는 환자와의 대화중에서 발견될 수 있는 위험 신호(red flag)를 항상 머리속에 염두하고 치료에 임해야 할 것이다.